Les troubles du sommeil

Environ 30 % de la population de plus de 15 ans présentent des troubles du sommeil, mais seuls 10 à 20 % consultent un médecin généraliste. L’approche non médicamenteuse des plaintes de sommeil requiert en premier lieu une exploration approfondie et globale, même si le patient consulte avec une plainte concrète. Toutes les interventions médicamenteuses et non médicamenteuses reposent sur une exploration détaillée. En ce qui concerne les attentes de votre patient en rapport avec ses plaintes de sommeil, vous disposez en tant que médecin du mandat permettant de proposer le cas échéant une consultation de suivi et de pénétrer dans la difficile question des consultations psychosociales.

Nous parlons de troubles du sommeil lorsque le patient se plaint de ce que la quantité ou la qualité du sommeil n’est pas au rendez-vous (largement plus de 30 minutes pour s’endormir, impossibilité de rester endormi durant la nuit, réveil précoce avec incapacité à se rendormir). L’expérience subjective du patient prévaut donc ici.

Lorsque ces problèmes de sommeil se traduisent en un plus mauvais fonctionnement pendant la journée (fatigue, problèmes de concentration, irritation, …), on parle d’insomnie. 

Lorsque le patient indique qu’il dort mal, mais ne fait pas état de plaintes liées à son fonctionnement pendant la journée, on parle de « pseudoinsomnie ».

Les autres troubles du sommeil (les apnées du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les crampes nocturnes, la narcolepsie et les problèmes d’avance ou de retard de phase) ne seront pas détaillés ici.

Lorsque les troubles du sommeil durent plus de 3 mois, on les considère comme chroniques.

Les personnes les plus exposées

Un certain nombre de caractéristiques sont liées à des troubles du sommeil. Ils sont :

• Plus fréquents chez les personnes âgées (37% chez les personnes âgées contre 24% chez les personnes entre 15 et 24 ans) ;
• Plus fréquents chez les femmes (33%) que chez les hommes (26%) ;
• Plus fréquents chez les personnes peu qualifiées (31%-43%) que chez les personnes hautement qualifiées (26%) ;
• Plus fréquents en périodes de stress ;
• Souvent associé aux troubles mentaux chroniques ou somatiques ;

Conséquences des troubles du sommeil

Des troubles du sommeil sont souvent une conséquence de toute une série d’autres problèmes (« la nuit est le miroir du jour ») mais les troubles du sommeil peuvent eux-mêmes être à l’origine d’autres plaintes ou problèmes. On fait de ce fait la différence entre insomnie avec ou sans comorbidité.

Des études épidémiologiques montrent que la perte de sommeil chronique va de pair avec des problèmes fonctionnels à la maison et sur le lieu de travail (notamment une augmentation de l’absentéisme), un risque augmenté de chutes, d’accidents de la route, d’accidents du travail et de problèmes psychiatriques (dépression, anxiété, démence, addictions).L’apparition d’un cercle vicieux rend assez difficile la possibilité de classifier et d’interpréter correctement les plaintes de sommeil de votre patient. Il est de ce fait important de procéder à une exploration systématique et approfondie des plaintes de sommeil.

Conseils pour explorer la plainte

Pour une exploration approfondie et empathique, vous pouvez vous référer aux principes généraux ci-dessous.

Les outils utilisés sont :

• Journal du sommeil (version minimum)
• Journal du sommeil (avec exploration)
• Questionnaire sur les troubles du sommeil
• Hygiène du sommeil
• Questionnaire PHQ-9 (version à imprimer)
• Questionnaire PHQ-9 (pdf remplissable)

1. Concrétisation de la plainte : structure du sommeil et fonctionnement en journée

   Examinez le schéma sommeil-éveil du patient. Il est recommandé d’utiliser un journal de sommeil : faites enregistrer par le patient l’évolution de ses nuits/plaintes pendant une quinzaine de jours.  Ceci aide à contrôler ce que le patient comprend par une bonne nuit de repos. 

   Examinez attentivement le fonctionnement quotidien. Quelles sont les plaintes en journée (manque de concentration, fatigue, distraction et irritabilité, oublis...) ? L’incidence sur le fonctionnement est en effet le critère par excellence d’un diagnostic d’insomnie.

   Un journal de sommeil permet de calculer l’efficacité du sommeil :

   Efficacité du sommeil = (temps total de sommeil / temps au lit) x 100

2.  Interroger les idées et préoccupations du patient

   À cet effet, vous pouvez utiliser le questionnaire des troubles du sommeil. Les patients émettent souvent des hypothèses personnelles sur la cause de leurs troubles du sommeil. Vérifiez les opinions, cognitions et sentiments de votre patient au sujet du trouble du sommeil.

3. Interroger les attentes des patients

   À cet effet, vous pouvez utiliser le questionnaire des troubles du sommeil. La recherche du pattern idéal de sommeil pour votre patient est une donnée importante. Le patient attend-il quelque chose de concret ?  Cette information pourra vous aider à progresser dans la recherche d’une stratégie de traitement conjointe.

4. Depuis combien de temps y a-t-il un problème de sommeil ?

   À cet effet, vous pouvez utiliser le questionnaire des troubles du sommeil. A partir de 3 mois, on parle d’une insomnie chronique.

   En cas de problèmes de sommeil aigus (jusqu’à 4 semaines) on parle plus souvent d’une cause connue (par exemple, problèmes de séparation, pression au travail, problèmes financiers...). Les troubles chroniques du sommeil ont souvent plusieurs causes des troubles du sommeil et le conditionnement négatif y joue un rôle essentiel. La distinction entre l’insomnie aiguë, subaiguë ou chronique a des implications pour la prise en charge ultérieure.

5. Quelles solutions le patient a-t-il déjà essayées pour tenter de résoudre son problème (coping) ?

   À cet effet, vous pouvez utiliser le questionnaire des troubles du sommeil. Il est important d’examiner le comportement que les patients adoptent pour faire face à leurs plaintes (comportements d’évitement, prolonger la durée de présence au lit, aller au lit plus tôt, faire des rituels de coucher, peur d’aller dormir...).

6. Interroger la prise éventuelle de somnifères

   Demander ici également si ces efforts ont conduit à une amélioration.

7. Explorer les « life-events »

   À cet effet, vous pouvez utiliser le questionnaire des troubles du sommeil. Le patient ne fait parfois pas immédiatement le lien avec l’impact d’un life-event sur le sommeil. Toutefois, la cause la plus fréquente des difficultés de sommeil consiste en des changements de vie… (« la nuit est le miroir du jour »)

8. Troubles anxieux et troubles de l’humeur

   À cette fin, le questionnaire à utiliser est celui de l’insomnie, le PHQ-9.

9. Exclusion d’autres plaintes physiques

   Il s’agira par exemple de douleur, de démangeaisons, de soif, de pyrosis de nycturie, de toux, de dyspnée, d’obstruction nasale, de sueurs nocturnes, de palpitations... Un examen physique complet n’est pas nécessaire sauf si le patient signale également des problèmes de santé.

10. Investiguer les conditions de vie et de travail du patient

    À cet égard, il vous est possible d’utiliser le questionnaire des troubles du sommeil ou l'outil 'hygiène de sommeil'. Il/elle fait un travail posté à horaires variables, est confronté(e) aux effets du décalage horaire, a été hospitalisé(e), dort dans une chambre à coucher bruyante…

11. Investiguer si le patient prend des substances psychoactives ou des médicaments

    À cet égard, il vous est possible d’utiliser le questionnaire des troubles du sommeil ou d’hygiène de sommeil. L’usage d’alcool, de caféine, de drogues (douces), d’antidépresseurs de type SSRI ou tricycliques et/ou les tentatives des patients de les arrêter malgré les symptômes de sevrage qui leur sont liés.

12. Investiguer la présence de signe typiques de troubles du sommeil 

    Demander par une hétéroanamnèse des indications sur la présence de troubles du sommeil (en particulier en ce qui concerne une somnolence diurne sérieuse) :

    • Périodes d’arrêts respiratoires durant la nuit, ronflements -> syndrome d’obstruction/apnées du sommeil ;
    • Jambes sans repos ou crampes nocturnes -> syndrome de jambes sans repos. Si oui, investiguer la présence de varices, de neuropathie périphérique ou de sténose artérielle périphérique ;
    • Brusques moments d’endormissement involontaire, faiblesses musculaires soudaines de quelques secondes ou minutes -> narcolepsie ;
    • Retard de l’heure du coucher (entre 2 et 6 h du matin), difficultés pour se lever et/ou sommeil prolongé -> syndrome de retard de phase.

L’importance des explications

La compréhension du problème constitue une étape décisive pour le patient. Vous pouvez mettre en perspective les plaintes du patient en utilisant l’outil « bilan ». Les plaintes (somatiques) du patient seront ainsi replacées dans une perspective biopsychosociale plus large. Cela permet d’intégrer toutes les données et de donner ordre et consistance au récit du patient. Une explication est déjà un traitement en soi.

Outre l’exploration, l’organisation et l’aide à la compréhension du fonctionnement biopsychosocial de votre patient en tant que médecin généraliste, vous devez également fournir des informations spécifiques sur les plaintes (psychoéducation).

Veuillez informer votre patient sur le sommeil « normal » et sur les troubles du sommeil. Essayez d’adapter vos explications aux besoins et connaissances de votre patient. Le cas échéant, vous pouvez également recourir à la brochure insomnie et trouble du sommeil.

Les 3 questions du patient

Votre contribution en tant médecin de famille expert à une théorisation de la maladie et à sa compréhension par le patient peut aller un peu plus loin, et cela l’enrichit. Votre patient s’adresse à vous à travers 3 grandes questions :

• Qu’est-ce que j’ai ?
• Comment est-ce arrivé ?
• Comment puis-je en être débarrassé ?

Qu’est-ce que j’ai ?

Votre patient a tout d’abord besoin d’explications sur le sommeil « normal » afin de comprendre quel est le problème.

En informant votre patient, vous pouvez modifier les attentes ou notions erronées sur le sommeil.

1. Le nombre d’heures requis de sommeil est différent selon les individus : la plupart des personnes ont besoins de 6 et 8 h de sommeil. En vieillissant, on a souvent besoin de moins de sommeil et on se réveille plus souvent.
2. Le pattern de sommeil change au cours de la vie (les besoins de sommeil diminuent souvent avec l’âge).
3. Le temps nécessaire à s’endormir varie fortement d’une personne à l’autre. Un temps plus long n’est pas nécessairement anormal ou problématique.
4. Le sommeil est composé de différentes phases qui sont répétées à plusieurs reprises durant la nuit. Au fur et à mesure que la nuit avance, le sommeil devient moins profond et le fait de se réveiller pendant une courte période est normal. Rattraper le sommeil pendant la journée maintient les problèmes de sommeil.  Mieux vaut maintenir le même rythme sommeil-éveil ; un sommeil plus profond assure une récupération suffisante.
5. On note des problèmes d’insomnie chez 30 % de la population adulte.
6. Les somnifères et l’alcool nuisent à une structure de sommeil normale et récupératrice.

Vous pouvez ici renvoyer à la brochure anxiolytiques et somnifères.

Comment est-ce arrivé ?

Mal dormir fait courir le risque de rentrer dans un cercle vicieux.

Vous pouvez donner des explications sur la base du document intitulé le cercle de l'insomnie.

Un sommeil insuffisant peut engendrer des sentiments d’angoisse et de frustration. Vous pouvez, par exemple, craindre qu’un manque de sommeil chronique ne vous permette pas de fonctionner correctement. À cet égard, l’irritabilité entraîne une tension physique. Un sommeil insuffisant peut également engendrer de mauvaises habitudes de sommeil. Vous allez par exemple vous coucher toujours plus tard par peur de mal dormir ou boire un verre d’alcool pour faciliter l’endormissement. Toutes ces mauvaises habitudes contribuent à maintenir un sommeil de mauvaise qualité et à vous entrainer dans une spirale négative.

En cas de problèmes chroniques de sommeil, le conditionnement joue un rôle important, menant à ce que l’idée de devoir aller dormir ou même la simple vue du lit soit suffisante pour enclencher le cercle vicieux de l’insomnie.

Comment puis-je en être débarrassé ?

La compréhension et l’explication du cercle de l'insomnie permettent de proposer des interventions dans différents domaines.

Cet élément de psychoéducation vous amène à une théorie commune de traitement.

Pour certains patients la compréhension de leur plainte d’un point de vue biopsychosocial (l’interprétation partagée) est déjà une bonne chose, voire suffisante. La compréhension représente en effet pour certains patients une intervention en soi, qui peut mener à une amélioration satisfaisante.
Si la compréhension du problème ne suffit pas, elle offre au moins un tremplin vers une bonne intervention adaptée :

• En 1^re instance : retrouver un juste équilibre (dans la pratique de médecine générale),
• En 2^e instance : une approche dirigée vers la plainte (dans la pratique de médecine générale).
• En 3^e instance : une approche centrée sur la personne.

Outre le rétablissement de l’équilibre, certains patients nécessitent davantage d’interventions. Après ou à côté du rétablissement de l’équilibre, une approche centrée sur les plaintes peut représenter une étape utile.

Une approche non médicamenteuse est toujours la première étape et bénéficie de la préférence.

L’approche préconisée par les interventions centrées sur les plaintes de sommeil est d’abord d’apprendre à se détendre  (techniques pour la diminution du stress) plutôt que d’apprendre à dormir. Apprendre à se détendre (aussi pendant la journée) aide à parvenir à une meilleure qualité de sommeil. Le principal objectif est d’améliorer le fonctionnement du patient en journée (et d’éviter les somnolences diurnes).

Cela signifie que l’approche des troubles du sommeil ne vise en aucun cas à renforcer la quantité de sommeil de votre patient.

Cette orientation est parfois difficile à concilier avec une approche médicamenteuse.

Interventions centrées sur la plainte

Étape 1 : journal sommeil-éveil + hygiène du sommeil + information au patient

Une approche des troubles du sommeil centrée sur les plaintes exige toujours des informations suffisantes sur les habitudes de sommeil et sur le pattern du sommeil de votre patient. La compréhension détaillée des plaintes spécifiques de sommeil est nécessaire pour permettre des interventions adaptées. 

En cas de troubles du sommeil, il est recommandé d’utiliser un journal du sommeil et de mieux connaître les habitudes de veille et de sommeil de votre patient. Le document de travail sur l'hygiène du sommeil peut également identifier les habitudes pertinentes.

Dans le cadre d’une consultation de suivi, vous pouvez étudier avec votre patient les documents et déterminer ensemble ce qui peut être changé en termes d’habitudes (de sommeil).

Une bonne hygiène du sommeil offre les meilleures conditions pour se reposer, se détendre et enfin dormir.  Une bonne hygiène du sommeil n’est pas seulement une intervention mais aussi une forme de prévention : elle prévient le (re)développement des troubles du sommeil.

L’exercice pendant la journée (marche, vélo, jardinage…) a une influence positive sur la qualité du sommeil.

Étape 2 : Interventions peu intensives

• Bibliothérapie : des livres d’auto-assistance avec des méthodes pour mieux dormir s’avèrent avoir un effet positif sur les habitudes du sommeil.  Toutefois, cet effet est plus important lorsqu’il est combiné à un suivi individuel.
• Offre de groupe : cours sur le sommeil/apprentissage du sommeil : les approches en groupe sont également appropriées pour réfléchir sur les éléments susmentionnés et pour donner (avec) des exercices.

Les caisses d’assurance-maladie, les centres de santé mentale, les cliniques du sommeil et les initiatives locales offrent cela dans un certain nombre de régions.

Étape 3 : Briser le cercle vicieux*

Si les problèmes de sommeil persistent pendant plus d’un mois (problèmes de sommeil subaigus ou chroniques), les interventions ci-dessus peuvent ne pas suffire, car le conditionnement a eu lieu.

Au moyen du cercle de l'insomnie, vous pouvez expliquer au patient pourquoi il en faut plus :

« Dormir au lit » a pour beaucoup de personnes un sens neutre, voire positif ; il est associé à la convivialité, à l’intimité, au repos, au sommeil …  Parfois « aller dormir » peut aussi avoir un sens négatif : il est associé à « rester éveillé », à l’inquiétude, à l’irritation, à la frustration…  Lorsque le conditionnement a eu lieu (cercle de l’insomnie), il est conseillé d’ajouter des interventions qui brisent le cercle vicieux.

*Briser le cercle vicieux est basé sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale.  Vous pouvez choisir de consulter un psychologue (primaire) ou un physiothérapeute spécialement formé à l’approche de l’insomnie.

A. Techniques de réduction du stress (avec arousal physique/stress)

• Exercices de relaxation : insérez des exercices de relaxation pendant la journée ou avant d’aller dormir. (cfr. La nuit est le miroir du jour). Cela peut aussi être le yoga, la pleine conscience, l’écoute de la musique…

• Installer une zone tampon : insérez une « heure de décompression » (‘unwinding’/cooling down’). Une heure avant de se coucher, il n’y a pas d’activités spécifiques et il n’y a que de la détente.

• Traitement structuré de l’information avant le coucher: prévoir un ‘moment de pointe constructif’ fixe (20-30 minutes) en début de soirée (pour éviter de s’inquiéter ou de faire des listes to-do au lit).

B. Techniques cognitives (aux moment d’inquiétudes)

• Sur la base d’un schéma comportemental 5' (tâche d’enregistrement / devoir à la maison), on peut identifier les pensées qui ne sont pas utiles. Au sein d’un cercle de l’insomnie, il y a souvent de nombreuses pensées inutiles qui jouent : « Je dois dormir 8 heures, sinon je ne pourrai pas fonctionner demain », « Je devrai rattrapper mon retard de sommeil demain »,… Les pensées inutiles peuvent être discutées, remises en question et corrigées lors d’une consultation de suivi (voir brochure insomnie et trouble du sommeil).
• Un schéma 5G peut aussi aider à identifier d’autres pensées non utiles (sur les évènements de la vie, les problèmes relationnels, …).

C. Contrôle des stimuli (briser le conditionnement négatif « du lit »

• La technique de contrôle du stimulus vise à réapprendre à associer le lit à la somnolence (cf. cercle de l’insomnie). Le patient s’assure de ne jamais rester éveillé au lit pendant plus de 20 minutes, mais de se lever et de faire quelque chose de relaxant jusqu’à ce qu’il soit fatigué.  Ce n’est que lorsque le patient est fatigué qu’il tente à nouveau de s’endormir dans son lit.
• A l’aide du journal du sommeil, vous pouvez surveiller l’impact de cette intervention ; informez le patient que le déconditionnement prend souvent 2 à 3 semaines.

D. Restriction du temps passé au lit (augmentation du besoin de sommeil en cas d’habitudes de sommeil inefficaces)

La technique de 'restriction du temps passé au lit' a pour but d’augmenter l’efficacité du sommeil. Cette intervention ne peut être utilisée qu’après avoir tenu un journal du sommeil pendant au moins 2 semaines.  Après tout, le temps moyen de sommeil doit être calculé.

1. Calculez le temps moyen de sommeil : (temps moyen au lit) – (temps moyen d’éveil au lit) + (30 min. de sommeil) = …     (p.ex. 8 heures au lit – 3 heures éveillé + 30 minutes de sommeil = 5,30 heures de sommeil)
2. Déterminer l’heure souhaitée du lever en concertation avec le patient (par exemple, se lever à 6 h30 du matin)
3. Calculez l’heure de début de l’endormissement (compte à rebours du temps du lever) (dans notre exemple, le patient n’a pas besoin de s’endormir avant 1 heure du matin pour avoir 5 h30 de sommeil à l’heure convenue pour se lever).
4. Si l’efficacité du sommeil > 85%, le temps de sommeil par semaine peut augmenter de 15 minutes. L’accumulation s’arrête dès que le patient se sent suffisamment éveillé pendant la journée ou que le sommeil est à nouveau plus fragmenté.  Vous pouvez toujours calculer l’efficacité du sommeil (durée totale du sommeil/temps passé au lit – par ex. 5 heures de sommeil / 8 heures au lit = 62%) sur la base du journal du sommeil. (Dans notre exemple, le patient peut alors s’endormir à 00h45).

• IPAIA du patient
• Bilan
• Questionnaire des troubles du sommeil
• Hygiène du sommeil
• Questionnaire de dépistage de la dépression - PHQ-9 (version à imprimer)
• Questionnaire de dépistage de la dépression - PHQ-9 (pdf remplissable)
• Intervention 5’
• Schéma comportemental 5'
• Journal du sommeil (version minimum)
• Journal du sommeil (avec exploration)
• Brochure somnifères & calmants
• Brochure insomnie et trouble du sommeil
• Cercle de l’insomnie
• Technique de 'restriction du temps passé au lit'
• Technique de contrôle de stimulus

Environ 5 patients sur 1000 consultent le médecin généraliste pour un problème d’anxiété, mais la prévalence des troubles anxieux est plus élevée dans la population générale (toutes les personnes concernées ne consultent pas leur médecin traitant). La prévalence sur une année est estimée à une proportion variant entre 10 % et 20 %.

L’approche non médicamenteuse de l’anxiété demande en premier lieu une exploration approfondie même si le patient consulte avec une plainte d’anxiété très concrète. Toutes les interventions médicamenteuses et non médicamenteuses nécessitent une investigation approfondie.

Définir l’attente de votre patient par rapport à ses plaintes et planifier une consultation de suivi sont des aspects importants dans la gestion des consultations psychosociales.

Simple angoisse ou trouble anxieux ?

Pendant l’exploration des symptômes d’anxiété, vous devez garder en tête les éléments suivants :

• L’anxiété est une émotion normale et saine. La peur est définie comme un problème ou trouble lorsque :
  • La durée et/ou l’intensité ne sont pas congruentes par rapport à l’élément déclenchant ;
  • Le patient en souffre subjectivement ;
  • L’impact interfère avec le fonctionnement sur le plan du quotidien et sur le plan relationnel.

• 10-20 % des patients qui consultent pour un symptôme d’anxiété ont un trouble anxieux.
• Les troubles anxieux les plus fréquents en médecine générale sont le trouble anxieux généralisé et le trouble panique.
• Les patients souffrant de troubles anxieux ont un taux élevé de morbidité et de mortalité.
• Les patients consultent fréquemment avec des symptômes vagues et variables et demandent souvent de leur prescrire des calmants ou des somnifères.
• Les patients se présentent fréquemment avec des plaintes somatiques ou dépressives, car ils ont souvent honte de leur peur.
• Les plaintes les plus fréquentes chez les patients présentant un trouble anxieux sont les suivantes : céphalées, douleurs abdominales, troubles de sommeil, anorexie, problèmes de concentration, ruminations anxieuses, nervosité, irritabilité, inquiétude…

Les différents troubles anxieux et apparentés

Le DSM-5 décrit différents types de troubles anxieux, de troubles obsessionnels compulsifs et de troubles liés aux traumatismes et au stress. La catégorisation en différents types est plutôt artificielle, car dans la pratique clinique, un grand nombre de troubles sont des mélanges entre plusieurs catégories. La caractérisation du DSM-5 vise principalement à uniformiser la nosologie et la terminologie des troubles psychiatriques.
Voici les troubles anxieux et troubles apparentés les plus fréquents :

Trouble panique avec ou sans agoraphobie

• Attaques de paniques récurrentes. Durant une attaque de panique, le patient vit un moment intense de peur sans signe annonciateur.
• L’attaque de panique dure de quelques minutes à une demi-heure. Après l’attaque de panique, le patient peut encore se sentir anxieux durant quelques heures. Après ou entre les attaques, il existe une crainte de faire une autre attaque de panique ou une crainte relative aux conséquences potentielles d’une autre attaque de panique.
• Il existe souvent des changements de comportements induits par les attaques de panique : le patient va éviter les situations où il s’attend à revivre une autre attaque de panique. Il peut par exemple éviter les exercices physiques ou les situations inconnues.
• Une agoraphobie survient fréquemment comme conséquence.
• Les patients avec des troubles paniques développent souvent une angoisse face à différentes situations. Par exemple pour les transports en commun ou les espaces ouverts. L’anxiété et l’évitement résultent de pensées en rapport avec la difficulté de s’échapper ou de trouver de l’aide lorsque les symptômes de panique surviennent ou la crainte de se retrouver avec des symptômes gênants.

Phobies spécifiques

• Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par ex. prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang).
• L’objet ou la situation « phobogène » provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.
• L’objet ou la situation « phobogène » est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.
• La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.
• La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.
• La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Phobie sociale

• Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par ex. avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par ex. en train de manger ou boire) et des situations de performance (par ex. faire un discours).
• La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par ex. humiliante ou embarrassante), conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser.
• Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.
• Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.
• La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.
• La peur, l’anxiété et l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.
• La peur, l’anxiété ou l’évitement entrainent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines.

Trouble anxieux généralisé

• Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités (telles que le travail ou les performances scolaires).
• La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
• L’anxiété et les soucis sont associés à 3 (ou plus) des 6 symptômes suivants (dont au moins certains symptômes ont été présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois) :
  • Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout ;
  • Fatigabilité ;
  • Difficultés de concentration ou trous de mémoire ;
  • Irritabilité ;
  • Tension musculaire ;
  • Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant).
• L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entrainent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

• Présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux.

Obsessions définies par :

• Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives, inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets.
• Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c‘est-à-dire en faisant une compulsion).

Compulsions définies par :

• Comportements répétitifs (par ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (par ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
• Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

• Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par ex. prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Trouble de stress post-traumatique

Les personnes qui vivent un événement traumatique développent dans 10 à 15 % des cas un syndrome de stress post-traumatique.

Les symptômes durent au minimum un mois et comprennent :

• Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des évènements traumatiques provoquant un sentiment de détresse.
• Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du ou des évènements traumatiques.
• Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des évènements traumatiques.
• Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs évènements traumatiques.
• Modifications de comportement et des émotions : perte d’intérêt, diminution des affects, évitement social, amnésie.
• Agitation qui peut s’exprimer sous forme de troubles du sommeil, de colère, d’hypervigilance, de troubles de concentration, d’accès de pleurs, de sentiments de culpabilité/ d’inefficacité/d’infériorité, et par l’utilisation de substances.

Cela provoque une interférence avec le fonctionnement social.

Affections somatiques

Étant donné que des symptômes anxieux sont souvent accompagnés par des affections somatiques, il importe dans un premier temps d’exclure d’autres troubles psychiatriques et/ou somatiques.

• Dans un premier temps, des maladies cardiovasculaires, des intoxications, des endocrinopathies doivent être exclues.
• Sur le plan psychiatrique, il faut exclure la dépression accompagnée d’idées suicidaires, les troubles de personnalité et les troubles psychotiques.
• Il faut également exclure des déficiences biologiques (par ex. anémie), des infections, des cancers.
• L’anxiété peut également être comorbide à une autre affection médicale comme par exemple des troubles cardiaques, le cancer, la dépression, etc.

Les interventions décrites ci-dessous peuvent aussi être utiles, dans ces cas-là, à l’exception de la dépression. Pour la dépression il faudra envisager d’orienter le patient à un confrère psychiatre.

Des troubles paniques et l’anxiété sont fréquents en médecine générale, mais souvent les patients n’en parlent pas et mettent l’accent sur leurs problèmes physiques.

Zoom sur l’attaque de panique

Le phénomène « attaque de panique » peut se présenter de façon autonome ou dans le contexte d’un trouble anxieux. 
Le phénomène « attaque de panique » n’est ni suffisant ni spécifique pour poser le diagnostic d’un trouble anxieux déterminé.

Les critères d’attaque de panique selon DSM-5 sont les suivants :

Une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes, avec la survenue de quatre (ou plus) des symptômes suivants :

1. Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque ;
2. Tremblements ou secousses musculaires ;
3. Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement ;
4. Sensation d’étranglement ;
5. Douleur ou gêne thoracique ;
6. Nausée ou gêne abdominale ;
7. Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement ;
8. Frissons ou bouffées de chaleur ;
9. Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements) ;
10. Déréalisation (sentiments d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) ;
11. Peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou » ;
12. Peur de mourir.

Liste des outils

À travers une exploration empathique des plaintes anxieuses que le patient évoque, vous pouvez aussi appliquer les principes d’IPAIA. Plus de détails sur cette méthode dans le chapitre 4 - Consultations psychosociales. 

Pour identifier et inventorier, vous pouvez utiliser le questionnaire GAD-7.

Les patients sont souvent en attente d’une prescription de médicaments (anxiolytiques, somnifères). Que faire si votre patient demande une prescription de psychotropes ? Cliquez ici.

Investiguer la présence d’un trouble de l’humeur. Pour explorer ceci, vous pouvez éventuellement utiliser le questionnaire PHQ9 ou le questionnaire sur le burn-out.

Dans le cadre de plaintes d’anxiété, il est important d’une part de bien comprendre les circonstances qui provoquent de l’angoisse chez votre patient, et d’autre part de comprendre son comportement d’évitement. Ces informations sont indispensables dans la gestion de l’anxiété de façon personnalisée. Enregistrer et faire un inventaire de symptômes d’anxiété est donc très utile (par exemple par l’utilisation du schéma 5').

Zoom sur le schéma 5’

Les schémas comportementaux 5’ donnent une idée sur les circonstances dans lesquelles l’anxiété se présente, ainsi que sur les pensées qui les accompagnent, sur la manière dont la personne va les gérer et des conséquences de ses comportements.

Dans cette exploration, il est utile d’examiner, le fil rouge dans les événements déclencheurs (les autres, devoir prester, saleté...) et/ou le thème des pensées qui accompagnent le comportement (rejet, pauvre image de soi, contamination…) et aussi comment les comportements d’évitement en résultent.

L’importance de l’explication

La compréhension du problème est une étape cruciale pour le patient. Vous pouvez utiliser l’outil bilan pour expliquer l’anxiété dans un contexte de Ressources/Fardeaux des patients (comme des signes de déséquilibre Fardeaux-Ressources). En faisant cela, vous allez traiter la plainte (somatique) du patient dans un contexte de fonctionnement psychosocial plus large. Cela permet d’intégrer toutes les données et de voir plus clair dans l’histoire personnelle du patient.
De cette façon, la phase d’exploration a déjà un effet bénéfique pour le patient.

Les 3 questions du patient

Votre contribution en tant que médecin généraliste à l’exploration, l’organisation et la compréhension de la plainte de votre patient, peut être élargie avec de la psychoéducation. Grâce à cette approche, la psychoéducation sera spécifique pour chaque patient et chaque plainte.

L’information pour le patient se fait en premier lieu au travers de la psychoéducation.

Votre patient s’adresse toujours à vous à travers 3 questions :

1. Qu’est-ce que j’ai ?
2. Comment est-ce arrivé ?
3. Comment puis-je en être débarrassé ?

Qu’est-ce que j’ai ?

Il faut informer votre patient qu’en réalité, la peur est une réaction naturelle et fonctionnelle. La peur a parfois tendance à prendre le dessus. Dans ce contexte, l’anxiété normale peut devenir un trouble anxieux.

L’anxiété est définie comme un trouble lorsque :

• L’anxiété a une durée et/ou une intensité qui ne sont pas en lien avec le facteur déclenchant ;
• Le patient en souffre subjectivement ;
• L’impact se traduit par un dysfonctionnement dans le quotidien et sur le plan relationnel.

Comment est-ce arrivé ?

• Afin d’évaluer la différence entre l’anxiété normale et un trouble anxieux, il faut tenir compte du contexte global du patient. Vous pouvez utiliser l'outil bilan. Est-ce que votre patient est d’accord avec vous sur le fait que son anxiété ne lui est pas utile, mais qu’elle est plutôt handicapante et envahissante ?
• Vous pouvez lui montrer le caractère envahissant de son anxiété au travers du cercle d’anxiété : le cercle d’anxiété va éclaircir les différents mécanismes à partir desquels l’anxiété peut devenir problématique.
• Un comportement d’évitement renforce l’anxiété plutôt que de l’affaiblir (=cercle vicieux).
• Le cercle s’accélère via des mécanismes de conditionnement.
• Les interprétations catastrophiques des signaux corporels sont, à la longue, suffisantes pour susciter de la peur (=cercle vicieux).
• Clarifier à l’aide du schéma comportemental 5' de votre patient, comment ses pensées et son comportement d’évitement aggravent l’anxiété.

Comment puis-je en être débarrassé ?

Comprendre et expliquer le « cercle d’anxiété » permet de proposer des interventions sur différents domaines. En plus, la psychoéducation constitue déjà en soi une intervention : les sensations physiques peuvent être interprétées et « étiquetées » différemment.

Le traitement a pour objectif non pas que l’anxiété disparaisse, étant donné que la peur est une émotion normale et saine. L’objectif est plutôt d’atténuer l’anxiété afin d’éviter les répercussions négatives sur le fonctionnement psychosocial du patient.

La psychoéducation vous amènera vers une stratégie de traitement.

L’importance de la compréhension

Pour certains patients le fait de pouvoir comprendre leur symptôme dans un contexte biopsychosocial peut déjà être un soulagement : la compréhension et le fait d’arriver à une interprétation partagée de la maladie et du traitement peuvent déjà constituer une aide pour le patient.

Si comprendre quel est le problème ne suffit pas, l’exploration de l’histoire de la maladie pourrait être un premier pas dans le traitement.

Interventions pour des troubles anxieux

Étant donné que l’anxiété a tendance à s’aggraver assez rapidement, il est important de ne pas tarder et d’agir vite.

Le traitement des troubles anxieux n’appartient pas au domaine de la médecine générale et nécessite une approche spécialisée. Il est important de connaître vos limites en tant que médecin généraliste et expliquer vos limites aussi à votre patient.

En tant que médecin généraliste, vous pouvez éventuellement traiter l’anxiété modérée. Avec suffisamment d’entrainement, vous pourriez éventuellement essayer de prendre en charge un trouble anxieux généralisé et un trouble panique.

En cas de trouble anxieux (TOC, PTSD, phobies spécifiques et phobie sociale) le rôle du médecin généraliste consiste en :

• Étape 1 : exploration = désinfection
• Étape 2 : psychoéducation = comprendre pour plus de contrôle
• Étape 3 : motiver le patient : en tant que médecin généraliste intervenir de manière non médicamenteuse (de préférence) et/ou motiver votre patient pour consulter un spécialiste

L’approche médicamenteuse

Une approche médicamenteuse peut être efficace pour atténuer les symptômes anxieux, mais il est important de casser le cercle d’anxiété par ailleurs : favoriser l’exposition et diminuer les comportements d’évitement (par ex. des magasins, des réceptions, de la conduite automobile, des journaux parlés...).

Bien que la pharmacothérapie puisse être indiquée, le premier choix du traitement de l’anxiété est la psychothérapie, ceci pour des raisons suivantes :

• Les effets secondaires des médicaments.
• À l’arrêt de la psychothérapie, la rémission continue plus longtemps.
• Une combinaison de psychothérapie et de pharmacothérapie favorise un effet durable en cas d’arrêt du traitement médicamenteux (cercle de l’anxiété).
• Même en cas d’utilisation de la pharmacothérapie, il est indiqué de s’occuper simultanément des comportements d’évitement en favorisant l’exposition, de manière à déconditionner l’anxiété et à briser le cercle de l’anxiété.
• Une rémission durable est obtenue en cas de combinaison avec la psychothérapie. Ceci surtout en cas de trouble anxieux sévère.

4 étapes d’intervention

L’objectif du traitement des plaintes anxieuses n’est pas de supprimer l’anxiété (l’anxiété est en réalité une émotion normale et saine), mais d’éviter que l’anxiété ne prenne le dessus.

• Étape 1 : Expliquer le modèle du cercle anxieux (faisant partie de la psychoéducation) est déjà en soi une intervention cognitive : cela permet de donner une interprétation alternative aux sensations corporelles.
• Étape 2 : Une compréhension détaillée des plaintes anxieuses est nécessaire pour implémenter une intervention centrée sur les plaintes.
  Vous pouvez utiliser le carnet de bord, ceci permettant une étude approfondie de la situation en collaboration avec votre patient : le schéma 5' peut être très utile pour ce faire. Vous pouvez cliquer ici pour plus d’information sur l’approche centrée sur les plaintes.
• Étape 3 : Dans le cadre d’une consultation de suivi, le schéma comportemental 5’ peut être utilisé pour détecter quelles sont les pensées anxiogènes et quels sont les comportements d’évitement. Vous pouvez en savoir plus sur l’approche centrée sur les plaintes en médecine générale à l’aide du carnet de bord.
• Étape 4 : Vous pouvez également ajouter à votre approche centrée sur les plaintes des exercices de relaxation. Vous pouvez également encourager votre patient à suivre des cours de yoga, de relaxation des exercices respiratoires... Vous pouvez également trouver des exercices de relaxation online : http://www.jemerelaxe.com/relaxation-respiration

Outils

• Outil bilan
• Cercle d’anxiété
• Schéma 5'
• Brochure somnifères & calmants

Liens utiles

Exercices de relaxation : http://www.jemerelaxe.com/relaxation-respiration

Les troubles anxieux : http://www.psycom.org/Troubles-psychiques/Troubles-anxieux

Les centres d’aides : http://www.cresam.be

Exploration du stress dans son contexte

• Environ 10 % des consultations des médecins généralistes sont liées au stress.
• Environ 30 % des troubles mentaux sont liés au stress.
• La présentation clinique est variable et imprévisible.
• Les patients souffrant de stress se présentent souvent avec des plaintes vagues (= signes de stress).

L’approche non médicamenteuse nécessite dans un premier temps une exploration approfondie, même si le patient vous consulte avec des facteurs de stress très concrets. En effet, toutes les interventions utiles sont basées sur une exploration détaillée.

Expliciter les attentes de votre patient et planifier une consultation de suivi sont des aspects importants dans la gestion complexe des consultations psychosociales.

Le mécanisme du stress

• Dans une situation de stress, le patient peut avoir un sentiment subjectif de menace. Ce sentiment subjectif dépend de l’estimation que le patient a faite de ses mécanismes d’adaptation ainsi que l’importance que le patient accorde à la menace.
• Le stress provoque des signaux de stress sur les quatre niveaux : physique, émotionnel, cognitif, comportemental. Ces signaux affectent à leur tour le sentiment de menace (=le risque subjectif).

Des signaux de stress sont souvent compris par le patient comme le signe que « j’ai une maladie somatique ».

Les symptômes du stress

Symptômes physiques liés au stress

• Fatigue persistante ;
• Troubles de sommeil ;
• Douleurs (muscles, dos, tête) ;
• Diminution de l’immunité, qui entraîne fréquemment des infections virales ;
• Troubles intestinaux et douleurs à l’estomac ;
• Palpitations ;
• Hypertension et cholestérol élevé ;
• Transpiration, tremblements.

Symptômes émotionnels liés au stress

• Excitation ;
• Irritabilité, crises de larmes ;
• Ruminations ;
• Anxiété ;
• Fatigue, apathie ;
• Incapacité de prendre des décisions difficiles ;
• Troubles de concentration ;
• Manque de confiance en soi, sentiments de culpabilité.

Des signes comportementaux de stress

• Sous-performance, faire plus d’erreurs ;
• Changement des habitudes alimentaires ;
• Diminution de libido ;
• Isolement social ;
• Utilisation de substances telles que le tabac, l’alcool, des calmants... ;
• Dysfonctionnement sur le plan psychosocial (par exemple dans les relations avec les autres).

Des pensées comme signe de stress

• Anticipations anxieuses (« ça va mal tourner ») ;
• Des pensées négatives (« je ne suis pas capable ») ;
• Des pensées agressives (« ils peuvent tous aller se faire voir ») ;
• Renoncement (« je vais néanmoins devoir résoudre ce problème »).

Du stress « normal » au burn-out

Vous pouvez affiner votre diagnostic de stress en fonction de la gravité/l’impact sur le fonctionnement de votre patient. La distinction entre « une situation de stress », surmenage (=préburnout) et burnout peut être interprétée dans un continuum.

Plus le stress a tendance à devenir chronique, plus l’impact va être important sur le fonctionnement du patient. Le patient sera incapable de gérer son stress du fait que ses mécanismes d’adaptation seront pris en défaut. Les signaux de stress vont à leur tour renforcer le sentiment de menace.

Une longue période de stress pourrait déclencher des troubles psychiatriques. Il est donc important de détecter cette problématique liée au stress et d’intervenir rapidement.

Surmenage ou burn-out

Caractéristiques d’un surmenage

• Quelques signaux de stress sévères sur les 4 niveaux : sentiments de perte de contrôle et/ou sentiment d’impuissance en réaction à l’impression de ne plus pouvoir gérer les stresseurs dans le fonctionnement quotidien.
  La gestion du stress est déficitaire, la personne a l’impression de perdre le contrôle, il a l’impression qu’il n’en peut plus.
• Une exploration des symptômes montre un lien avec le contexte et les facteurs de stress.
• Les symptômes donnent lieu à un dysfonctionnement sur le plan social et/ou professionnel.

Caractéristiques d’un « burn-out »

Le burn-out se caractérise par une phase qui entraîne un dysfonctionnement du système neurohormonal, ce qui est à l’origine de l’ensemble des symptômes somatiques et du dysfonctionnement psychologique.

Dans le contexte de burn-out, on constate en plus des symptômes de surmenage, également :

• Une fatigue permanente et un épuisement émotionnel ;
• Cynisme, sentiments de dépersonnalisation, démotivation ;
• Un sentiment d’échec ou d’incompétence.

Les symptômes du burnout sont présents pour une période de plus de 6 mois.

Les problèmes des patients atteints de burn-out se situent généralement en relation avec leur travail. Néanmoins, ils peuvent être présents dans d’autres domaines. Dans le cas où le travail est le facteur de stress identifié, il en résulte souvent une attitude ambivalente vis-à-vis du travail : "je reste ou je quitte le travail ?" Il y a une ambivalence entre la volonté de combattre l’épuisement et donc de garder son travail et l’épuisement qui incite le patient à quitter son travail.

Burn-out ou dépression ?

Les symptômes de burn-out sont comparables à ceux de la dépression. Afin de pouvoir faire le diagnostic différentiel, vous pouvez consulter les questionnaires suivants : questionnaire sur le burn-out ou le  PHQ-9.

Le diagnostic de plaintes liées au stress est basé, d’une part, sur les 4 niveaux de stress et, d’autre part, sur l’impact sur le fonctionnement de votre patient. Ceci nécessite une exploration systématique et approfondie.

À côté d’une exploration approfondie en cas de stress, vous pouvez (en plus de IPAIA) aussi être attentif aux éléments suivants sur les éléments indiqués ci-dessous :

• Exclure des causes somatiques ;
• Vérifiez si les plaintes/ les facteurs stressants sont chroniques ou aigus. Questionner les modalités et les conditions de vie et de travail. Vous pouvez utiliser l’outil bilan et le questionnaire sur le burn-out ;
• Exploration de changements importants dans la vie du patient (=life-events) et questionner le patient sur le rapport entre ses plaintes et un (ou plusieurs) de ces événements. Existe-t-il une causalité ? Ceci donne des indications sur les capacités d’adaptation du patient à des situations stressantes. Vous pouvez utiliser l’outil « bilan » pour cette exploration.

Il faut explorer un déséquilibre entre les capacités d’adaptation d’une part et/ou la nature du travail (environnement), d’autre part. Un déséquilibre peut être lié à plusieurs facteurs :

• Facteurs personnels : des exigences personnelles excessives, ne pas pouvoir dire « non », problèmes d’organisation : mauvaise planification du travail, mauvais équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée ;
• Contenu de l’emploi : tâches et responsabilités mal définies, une pression de performance non pertinente ;
• Caractéristiques de l’équipe avec qui on travaille ; mauvaise ambiance, conflits, harcèlement, mauvaise communication, fonctions avec conflit d’intérêts, manque de reconnaissance ;
• Caractéristiques de l’organisation : ces caractéristiques ne correspondent pas avec la personne (par ex. : une entreprise innovatrice pour un patient qui a besoin de stabilité).

Investiguer la présence de troubles anxieux et des troubles dépressifs : vous pouvez utiliser les questionnaires PHQ-9 et burn-out.

Dans le cadre de plaintes liées au stress, il est important de comprendre les mécanismes d’adaptation de votre patient. Est-ce que la personne a déjà tenté d’atténuer les plaintes et/ou de gérer les facteurs stressants ? Est-ce que ces efforts ont mené à une amélioration ?

L’utilisation d’un schéma 5' peut également vous fournir des informations utiles en ce qui concerne les mécanismes d’adaptation du patient.

L’importance de la compréhension

La compréhension du problème est cruciale pour le patient. Vous pouvez investiguer le stress du patient en utilisant l’outil bilan.  Ceci permet de mieux comprendre les symptômes somatiques du patient dans le contexte global de son fonctionnement psychosocial. Ainsi vous allez vers une interprétation partagée de la maladie qui fait déjà partie du traitement et vous comprenez ainsi mieux le contexte général de ce que votre patient est en train de vivre. Donc vous « désinfectez » en « explorant », mais vous posez également déjà un acte thérapeutique.

Qu’est-ce que j’ai ?

Votre patient a tout d’abord besoin d’explications utiles, concernant le stress comme une réaction normale suite à une perturbation de son équilibre de vie. Cette explication permet déjà à votre patient de ne pas considérer les réactions liées au stress comme une menace supplémentaire.

En soi, le stress est une réaction naturelle et un mécanisme de survie important. Le stress peut être considéré comme une réponse adaptative normale à une situation ou à un événement anormal.

Voir aussi l’outil bilan : quelle est la situation à laquelle votre patient réagit de manière exagérée ?

Vous pouvez aussi utiliser l’outil bilan de façon plus spécifique en rapport avec la plainte du patient :

Est-ce qu’il y a un déséquilibre entre les capacités et/ou les besoins de l’individu d’une part et le travail d’autre part ? Un déséquilibre peut être lié à plusieurs facteurs :

• Facteurs personnels : des exigences personnelles excessives, ne pas pouvoir dire « non », problèmes d’organisation : mauvaise planification du travail, mauvais équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée.
• Contenu de l’emploi : Tâches et responsabilités mal définies, une pression de performance non pertinente
• Caractéristiques de l’équipe avec qui on travaille ; mauvaise ambiance, conflits, harcèlement, mauvaise communication, fonctions avec conflit d’intérêts, manque de reconnaissance
• Caractéristiques de l’organisation : ces caractéristiques ne correspondent pas avec la personne (p.e. une entreprise innovatrice pour un patient qui a besoin de stabilité).

Du stress chronique ou de longue durée est pathologique.

Comment est-ce arrivé ?

Un stress chronique ou de longue durée est néfaste et peut provoquer un cercle vicieux avec comme conséquence un épuisement. L’épuisement provoque des réactions disproportionnées au facteur déclenchant : le vase est rempli : chaque facteur supplémentaire de stress peut provoquer un débordement du vase : « la goutte qui fait déborder le vase ».

L’outil bilan peut expliquer comment un état de stress peut commencer et persister. La possibilité de « porter » devient inférieure au stress qu’il faut supporter, et un état de burn-out peut être le résultat de ce mécanisme (équilibre entre fardeaux et ressources).

La tendance permanente à repousser ses propres limites peut provoquer un état d’épuisement pour le patient. Ceci peut provoquer un état de surmenage et ultérieurement un burn-out. 

Comment puis-je en être débarrassé ?

Une explication fait déjà partie du traitement de l’état de stress du patient. Comprendre ce qui se passe permet déjà au patient de reprendre un certain contrôle.

Cette théorie (psychoéducation, outil « bilan ») vous amène déjà à des interventions spécifiques : voir Interventions sur les plaintes.

Approche centrée sur la plainte

Si comprendre quel est le problème ne suffit pas, la psychoéducation offre un tremplin vers une intervention adaptée.

En 1^re instance : une approche centrée sur la plainte (voir ci-dessous).

En 2^e instance : une approche centrée sur la personne.

Outre la psychoéducation, certains patients ont besoin de plus d’interventions. Une approche centrée sur la plainte permet au patient de rétablir son équilibre étape par étape. En cas de « stress » (le début du continuum), il est souvent suffisant d’expliquer le mécanisme de stress du patient, afin de rétablir son équilibre.

Les 3 phases de votre intervention

En cas de surmenage et certainement en cas de burn-out, il s’agit d’une crise durant laquelle le patient perd le contrôle. Dans ce cas, votre approche centrée sur les plaintes devra être plus spécifique, telle que décrite ci-dessous.

Il est probable que votre patient reprenne le contrôle sur son fonctionnement dans un délai de 3 mois et donc puisse reprendre ses activités sociales et professionnelles. En fonction du degré de sévérité, ceci pourra se faire plus ou moins rapidement. En cas de rétablissement tardif ou en cas d’une évolution non favorable, il est conseillé d’orienter votre patient vers une aide spécialisée.

Phase de la crise

L’arrêt-maladie

Votre patient n’a plus de contrôle sur son fonctionnement et se sent perdu. Il est conseillé de prescrire à votre patient une période de 2 à 3 semaines de congé de maladie.

En prescrivant à votre patient un « repos actif », vous réduisez son niveau de stress et vous lui permettez de récupérer de son état de fatigue. Ce repos actif est une nécessité médicale pour éviter que le patient ne continue à épuiser ses réserves.

La compréhension et l’acceptation de son état sont des conditions indispensables pour que le patient puisse changer de perspective et se reposer. La psychoéducation et les explications sont donc indispensables au début de ce repos « actif ».

Le patient a un rôle actif dans ce processus, mais à ce stade, effectuer son travail et maintenir sa vie privée ne sont pas possible.

Même si vous revoyez le patient en consultation de façon hebdomadaire, il est souhaitable de prescrire un congé de maladie de 3 semaines d’emblée.

Le patient stressé a besoin de temps pour pouvoir être dans un état de « lâcher prise ». Cet aspect de « lâcher prise » n’est pas évident pour un patient stressé en phase de crise. Ils ont tendance à reprendre déjà le travail mentalement, vers la fin de la période d’incapacité de travail. Si vous prescrivez de courtes périodes d’incapacité de travail, vous minez le repos mental de votre patient. Une longue période d’incapacité de travail est beaucoup plus efficace. La « vidange du vase » et « réduire le niveau de stress » sont des processus qui prendront un certain temps. Une période de repos suffisamment longue pour le patient donne la possibilité « de vider son vase ».

Le suivi

Au début, il est conseillé de prévoir des consultations hebdomadaires ou toutes les 2 semaines afin d’assurer le suivi du patient. Pendant ces consultations, vous pourriez évaluer si le patient est prêt pour la seconde étape, l’approche centrée sur les plaintes. Est-ce que le patient est prêt pour une réflexion sur ses capacités à gérer le stress et ses mécanismes d’adaptation ? Si le patient a besoin de plus de repos, il est conseillé de prendre contact avec le médecin du travail.

Médecins du travail et spécialiste

Dans les situations suivantes, il est conseillé de prendre contact avec le médecin du travail :

• Il existe un conflit sur le lieu de travail ;
• Il existe des situations de stress objectives au travail qui sont en lien avec l’état de stress du patient ;
• Des facteurs en rapport avec travail, minent la guérison et/ou la reprise du travail.

Lorsqu’une période de repos plus longue et des consultations de suivi ne provoquent aucun changement, il est indiqué d’orienter votre patient vers une aide plus spécialisée.

Phase de la réflexion

Réfléchir aux difficultés et aux solutions possibles

Une fois que votre patient a été en repos pendant une période suffisante et qu’il n’est plus en pleine crise, vous pouvez inviter votre patient à réfléchir sur ses difficultés et sur des solutions possibles. Quels aspects jouent un rôle dans sa gestion de stress ? Est-ce qu’on pourrait changer les facteurs de stress ? Comment la capacité de gérer le stress peut-elle être augmentée ? Comment le patient peut-il faire face à ses difficultés (mécanismes d’adaptation) ?

Vous pouvez utiliser  l’outil bilan afin de vérifier la manière dont sa capacité à gérer le stress peut être augmentée : « Quelles sont les activités qui donnent de l’énergie ? » et « Quelles sont les activités qui coutent de l’énergie ? »

Vous pouvez également utiliser le schéma comportemental 5'. Quelles sont les modifications que votre patient peut adopter, dans la séquence 5’ (Évènements-pensées-émotions-comportements-conséquences), afin de mieux gérer ses difficultés (adaptation) ?

Zoom sur le schéma 5’

Un schéma 5’ pourrait aider votre patient à mieux comprendre les situations de stress et les éléments qui jouent un rôle dans ces situations. Dans un premier temps, vous pouvez parcourir ce document avec le patient. Vous pouvez demander à votre patient de s’imaginer une situation de stress spécifique. Il faut lui demander de s’imaginer un scénario comme dans un film et de lui expliquer cette situation particulière en 5 éléments (5‘) : Évènement-pensées-émotions-comportements-conséquences. Il est important que vous demandiez à votre patient de s’imaginer une situation concrète.
Veillez à ce que le patient utilise un exemple très concret. Veillez à ce qu’il fasse bien la distinction entre pensée et émotion.

Une réflexion sur ses émotions et ses comportements offre souvent des opportunités au patient pour engendrer un changement dans la manière de gérer son stress (adaptation).

Un coach professionnel ?

On constate que des plaintes liées au stress sont souvent à l’origine d’un changement de carrière. Les problèmes liés au stress constituent souvent le point de départ de questions relatives à la carrière et à l’ambition du patient. Dans ce cas, vous pouvez adresser votre patient à un coach professionnel (par exemple le FOREM ou Actiris).

Reprise du travail ?

Même si votre patient semble être rétabli, après une période de repos, il convient de l’inviter à une seconde étape (réflexion) sur la prévention de la rechute.

À ce stade, une reprise de travail (partielle) peut être envisagée, à condition que votre patient évoque quelques solutions concrètes pour améliorer sa situation.

Phase d’application

À ce stade, vous pouvez inciter le patient à appliquer ses connaissances et ses compétences acquises en phase 2, dans des situations pratiques, ceci de manière progressive. Dans cette phase, votre patient va reprendre son fonctionnement sur des niveaux différents (privé, professionnel...).

Dans cette phase, il est également conseillé de prévoir des consultations de suivi afin d’offrir à votre patient un point de réflexion.

Outils d’exploration

• IPAIA du patient
• Outil bilan
• Questionnaire burn-out
• Questionnaire PHQ-9 (version à imprimer)
• Questionnaire PHQ-9 (pdf remplissable)
• Schéma 5'

Liens utiles concernant le stress, le surmenage et le burn-out :

• https://www.stressburnout.belgique.be/fr
• http://www.fedweb.belgium.be/fr/bien_etre/risques_psychosociaux/stress
• http://www.emploi.belgique.be/publicationDefault.aspx?id=44193

« Docteur, je ne sais plus ce que je dois faire... »

En tant que médecin généraliste, vous recevrez des patients souffrant de toutes sortes d’affections et de plaintes. Le démarrage d’une consultation médicale commence toujours par la collecte de renseignements et l’exploration de ce que le patient amène :

       Qui vient, pourquoi, juste maintenant, chez moi ?

Pour certaines consultations, l’exploration de ce qui amène le patient ne prend qu’une faible proportion de votre temps et de votre attention et débouche rapidement vers une anamnèse médicale et un examen clinique. Dans d’autres consultations, la clé d’une aide appropriée consiste au contraire en une exploration approfondie de ce qui amène le patient et l’examen clinique ne sera utile que pour exclure des possibilités diagnostiques. Les consultations où les plaintes psychosociales jouent un rôle appartiennent sans nul doute à la dernière catégorie.

L’outil IPAIA pour les plaintes psychosociales

En ce qui concerne les plaintes psychosociales, cela vaut la peine d’utiliser l'outil IPAIA (Idées-Préoccupations-Adaptation-Impact-Attentes) du patient :

• Idées: Quelle est la théorie du patient concernant sa maladie ? « Avez-vous une idée de l’origine du problème ? »
• Préoccupations : De quoi se préoccupe l’intéressé ? « Qu’est-ce qui vous inquiète exactement ? »
• Adaptation: Comment gère-t-il le problème ? « Qu’avez-vous déjà essayé pour réduire le problème ? Cela fonctionne-t-il ? »
• Impact: Quel est l’impact sur le fonctionnement quotidien ? « Est-ce que vous en avez beaucoup d’inconvénients ? Est-ce que vous évitez de faire certaines choses ? »
• Attentes: Qu’est-ce que le patient attend de vous ? « Qu’espérez-vous que je puisse faire pour vous pour ce problème ? »

En tant que « médecin IPAIA », vous donnez une orientation à travers l’exploration d’une plainte visant à arriver à une histoire construite. Les consultations psychosociales ont le grand avantage de faire en sorte que vos interventions ultérieures seront dirigées vers les besoins propres du patient. En cherchant ensemble la lumière dans l’obscurité, vous êtes déjà dans l’action avec votre patient.

Dans ce qui suit, la valeur ajoutée de la recherche d’une histoire autour d’une plainte (psychosociale) est illustrée.

Il vous est également demandé d’examiner certaines difficultés ou problèmes courants de santé que vous rencontrez en tant que médecin généraliste : le patient s’attend-il à une prescription de psychotropes ou à autre chose ? Et cela doit-il vraiment se faire aujourd’hui ?

Pourquoi explorer une plainte de manière approfondie ?

Comme médecin, vous souhaitez aider votre patient à entreprendre quelque chose pour résoudre ses problèmes. « Ecouter » et « Explorer » sont parfois ressentis par certains médecins comme de l’inaction… Mais rien n’est moins vrai !

L’écoute empathique et approfondie de l’histoire des patients sert de base à la mise en place de l’aide thérapeutique. Par ailleurs, c’est aussi une intervention thérapeutique en soi : explorer est un traitement. C’est une intervention nécessaire et parfois suffisante.

Sur la base d’une exploration approfondie, vous travaillez avec votre patient à une compréhension biopsychosociale de ce qui lui arrive. Votre patient se sent pris au sérieux et se comprend également mieux à la suite d’une exploration détaillée. Si vous rajoutez à cela de la psychoéducation, alors vous pouvez vraiment être thérapeutique pour votre patient.

Comprendre = recevoir une interprétation

Votre diagnostic devient une interprétation partagée de la maladie : comprendre constitue la 1^re étape nécessaire vers une intervention adéquate.

Au travers d’une exploration approfondie et empathique IPAIA, vous travaillez avec votre patient à une compréhension biopsychosociale de ce qui lui arrive. Vous construisez « en collaboration avec votre patient » une interprétation partagée de la maladie. Vous apportez comme médecin traitant une expertise dans le fonctionnement biopsychosocial général humain. Votre patient apporte sa connaissance comme expert de lui-même et de sa propre vie. La compréhension forme toujours la première étape d’interventions adéquates, et ce également pour les plaintes psychosociales.

À la suite d’une première exploration (IPAIA), on peut prévoir une étape ultérieure (sous forme d’une consultation de suivi). Vous pouvez également explorer à plusieurs reprises : tout comme pour une désinfection, la répétition peut déboucher sur la cicatrisation optimale d’une plaie. L’exploration vous permet en outre de construire avec votre patient un diagnostic, dans ce cas une interprétation partagée de la maladie. En construisant ensemble une interprétation partagée (compréhension), vous ne faites pas que « désinfecter la plaie », mais travaillez aussi à la guérison. Vous trouverez dans ce qui suit un ensemble d’outils qui pourront vous aider à trouver une interprétation partagée de la maladie.

Faire le bilan : équilibre ou déséquilibre ?

L’outil bilan

Si vous voulez trouver avec votre patient une solution durable et efficace spécifique pour lui, le développement d’une interprétation partagée de la maladie constitue un point d’appui important. L’outil bilan peut vous aider à ordonner et à synthétiser les renseignements issus d’une exploration approfondie (IPAIA).

Par l’intermédiaire de l’outil « bilan », vous pouvez comme médecin traitant mettre les symptômes du patient en perspective, et le comprendre comme un déséquilibre entre fardeaux et ressources. Cela vous permettra de contextualiser la plainte (somatique) du patient dans le cadre d’un fonctionnement biopsychosocial. En tant que médecin, vous pouvez mettre de l’ordre dans l’histoire clinique et permettre ainsi l’intégration de toutes les données. De cette façon, l’exploration ne se résume pas à de la désinfection : avec une interprétation partagée de la maladie, vous exercez déjà une influence thérapeutique.

Le bilan permet la visualisation d’un déséquilibre entre fardeaux (« stresseurs ») et ressources (facteurs de soutien, sources d’appui).

Le bilan met les plaintes des patients en perspective en mettant en relation d’une part les facteurs de déclenchement et de maintien du problème et d’autre part les facteurs protecteurs. Cet outil synthétise et organise l’information et permet ainsi l’intégration des données dans la consultation.

En résumé, le bilan peut synthétiser et ordonner les éléments donnés par le patient, mais peut aussi permettre de compléter l’information en indiquant les éléments qui manquent encore dans l’histoire du patient.

Les questions du bilan

• Quelle est la plainte du patient ?

« Pouvez-vous me préciser votre plainte et pourquoi vous venez chez moi ? »

• Impact de la plainte

« Quelles sont les conséquences de cette plainte en termes d’évitement ou de handicap ? »

• Facteurs favorisants/stressants

« Quels sont les facteurs/événements de votre vie quotidienne qui engendrent des tensions/stress ? » / « Qu’est-ce qui constitue actuellement une entrave à votre fonctionnement normal ? »

• Facteurs soutien/sources d’appui

« Quels sont les facteurs dans votre vie quotidienne qui permettent de vous relaxer ou de vous donner de l’énergie ? » / « Quels sont les éléments qui vous permettent de vous évader ou de vous donner du courage ? »

• Personnalité

« Si votre conjoint/enfants/amis... devai(en)t vous décrire et indiquer qui vous êtes, que diraient-ils ? Et comment vous décririez-vous vous-même ? Quelle influence votre personnalité peut-elle avoir sur vos maux et plaintes ?

• Les stratégies d’adaptation antérieure (par exemple l’importance de l’alcool ou des médicaments).

« Comment avez-vous fait dans le passé pour faire face à des situations difficiles ? » / « Y a t’il des éléments qui ont pu vous aider à gérer les situations difficiles ? » / « Certaines personnes boivent parfois de l’alcool pour se détendre. Avez-vous déjà aussi cherché refuge dans l’alcool ? »

Vous pouvez choisir de demander aux patients de prendre le temps pour compléter chez eux un bilan des fardeaux et ressources pour eux-mêmes. Vous mettez ainsi votre patient au travail comme expert de lui-même et vous pouvez programmer ensemble une consultation de suivi pour continuer la prise en charge.

Une consultation qui prend du temps

Il est tout à fait normal que l’établissement de ce bilan (et donc l’exploration large de l’histoire des patients) puisse prendre plus d’une consultation. Prendre le temps nécessaire pour vous et votre patient pour aboutir à une compréhension large constitue en soi une intervention majeure : vous montrez ainsi que vous prenez ses plaintes au sérieux et c’est ce dont il a le plus besoin. En outre, l’exploration constitue déjà une forme d’aide : l’exploration est un traitement.

La personnalité du patient

La personnalité du patient lui-même joue un rôle dans ce bilan, au travers de ses habitudes de vie, de son style d’adaptation et de ses caractéristiques personnelles. La personnalité joue un rôle tant dans les capacités que dans les handicaps et peut exercer une influence tant positive que négative sur cet équilibre. La métaphore d’une balançoire est déculpabilisante et libératrice pour les patients. Être en déséquilibre ne dépend pas seulement de la personne, mais aussi des circonstances.

Par exemple, le caractère perfectionniste peut exercer une influence positive sur les capacités : il exerce une fonction de moteur pour de nombreuses personnes et conduit à de belles réalisations. Cependant, être trop perfectionniste peut se transformer en handicap et exercer une influence contre-productive sur les résultats obtenus. De là une belle conclusion : l’excès nuit en tout et le perfectionnisme doit aussi être contenu dans certaines limites. Le perfectionnisme a ses bons et ses mauvais côtés. Il est important de trouver un bon équilibre.

Les 3 questions du patient

Votre contribution comme médecin traitant expert au développement d’une « théorie de la maladie » de votre patient peut aller plus loin et s’enrichir. Votre patient vient souvent avec 3 questions importantes, et ce même en cas de plaintes psychosociales :

1. Qu’est-ce que j’ai ? (Diagnostic) 
2. Comment est-ce arrivé ? (Cause ou mécanisme)
3. Comment puis-je en être débarrassé ? (Traitement)

Il est important que vous puissiez avec votre patient répondre à ces 3 questions. La psychoéducation/l’information du patient facilite le décours et l’issue des procédures de traitement des plaintes psychosociales. Le patient est ainsi plus conscient de ses propres problèmes et des mécanismes qui y jouent un rôle. Cette conscience est une condition préalable afin de trouver une solution appropriée.

L’importance de la psychoéducation

L’objectif de la psychoéducation est d’arriver à une interprétation partagée de la maladie. Cela vous offre l’opportunité de corriger les idées fausses du patient au sujet de ses plaintes. Il convient de s’efforcer d’adapter les explications en fonction des besoins et des connaissances existantes de votre patient. Une explication sur mesure de votre patient n’est possible que si vous disposez d’une exploration suffisamment étendue.

Donner une information spécifique pour chaque plainte à votre patient peut l’aider à comprendre ce qui lui arrive. Une meilleure compréhension représente déjà un traitement en soi.

Le diagnostic et la psychoéducation permettent d’ouvrir de nouvelles voies à explorer. Dans l’idéal, le diagnostic, l’interprétation commune de la maladie et la psychoéducation découlent d’une exploration approfondie de l’histoire du patient (IPAIA). En fonction de la plainte spécifique et du diagnostic, vous savez en tant qu’expert quels sont les éléments qui sont importants à explorer davantage.

En bref

Une interprétation partagée de la maladie (bilan et psychoéducation spécifique aux plaintes) aide votre patient à comprendre ce qui lui arrive. Cette compréhension est une première étape indispensable aux interventions thérapeutiques. Pour certains patients, cette compréhension est déjà un traitement et peut être suffisante en soi.

Replacer la plainte dans son contexte

Certains patients présentent leur plainte psychosociale en tant que telle et établissent eux-mêmes le lien avec des facteurs sociaux ou psychologiques. D’autres vivent et évoquent leur plainte uniquement sur le plan somatique et font le lien avec l’une ou l’autre maladie possible (des plaintes courantes sont ainsi les difficultés de sommeil, les difficultés respiratoires, les maux de tête et les douleurs abdominales...), ce qui peut via une exploration approfondie mener à l’élaboration d’une histoire biopsychosociale construite. 

Le modèle Plainte-Circonstances-Personne

Une plainte biopsychosociale est toujours inscrite dans un contexte.
Le modèle PCP offre à cet égard un modèle de travail : PCP représente P pour les plaintes, C pour les circonstances et P pour le style personnel. Cela signifie que les plaintes doivent toujours se comprendre en fonction des circonstances d’une part et en fonction de la manière dont ces circonstances sont vécues par la personne. Donc une interaction biopsychosociale.

Ce modèle permet de mettre les plaintes du patient en perspective. Ses plaintes ne signifient pas qu’il est coupable de quelque chose ou qu’il est faible. Ses plaintes sont plutôt la conséquence naturelle d’une conjonction de facteurs. 

Explorer pour faire des liens

Pour certains patients, l’exploration du fonctionnement psychosocial permet de mettre à jour des liens non perçus jusqu’alors. D’autres patients peuvent eux-mêmes ressentir un lien avec leurs plaintes physiques, mais ont du mal à en parler lors de la consultation… Quoi qu’il en soit, lorsque vous avez l’intuition qu’une approche psychosociale est indiquée, votre patient nécessite une approche approfondie et empathique. Une exploration approfondie de l’histoire du patient servira de base aussi bien pour lui que pour vous pour la mise en place d’une prise en charge adaptée. Cela peut également conduire votre patient à conclure de lui-même que l’histoire psychosociale explique son fonctionnement physique. En posant les bonnes questions (ouvertes), en tant que médecin généraliste, vous aidez le patient à « accoucher » d’une histoire psychosociale construite. 

Une exploration approfondie permet non seulement de disposer des éléments nécessaires à établir un diagnostic correct, mais constitue également une base pour une prise en charge adaptée.

Prendre le temps

Vous trouvez qu’une exploration approfondie prend beaucoup de temps ?

Les patients attendent en premier lieu d’être entendus, et que leurs plaintes soient prises au sérieux. Une exploration approfondie veille à ce que les patients se sentent pris en considération et constitue en soi une forme d’aide et donc un gain de temps : l’exploration de l’histoire est déjà un traitement. À plus long terme, cela entrainera un gain de temps.  

En outre, gardez à l’esprit qu’une exploration plus large des plaintes rendra l’examen clinique moins étendu ou moins nécessaire. De ce point de vue également, l’exploration large peut représenter un gain de temps.

Contrairement à de nombreuses autres consultations, le médecin traitant ne peut proposer une solution « clé sur porte » ou prescrire un médicament qui puisse « guérir ». Cela peut donner au soignant une impression d’impuissance et d’insatisfaction.
De nombreux facteurs peuvent aboutir à la tentation pour le médecin d’accélérer le rythme d’une consultation psychosociale. Cela vaut toutefois la peine de faire le contraire : le temps porte conseil. En prenant le temps d’écouter et d’explorer l’histoire du patient, on permet à celui-ci d’indiquer de quel conseil il a besoin.

Les outils

L’utilisation du carnet de bord constitue la base des interventions non médicamenteuses centrées sur les plaintes.

Vous pouvez utiliser les outils suivants :

• Schéma comportemental 5'
• Journal du sommeil (version minimum)

Découvrir les attentes du patient

Lors de l’exploration utilisant l’« IPAIA », il est utile de demander explicitement quelles sont les attentes du patient. Et cela vaut certainement la peine en cas de plaintes psychosociales.

Des études montrent que la prise de médicaments (psychotropes) ne représente souvent pas l’attente concrète des patients, mais que le médecin généraliste conclut souvent rapidement (à tort) que tel est bien le cas. Demander explicitement quelles sont les attentes du patient peut apporter un soulagement pour vous : il est possible que votre patient ne soit demandeur d’aucune solution « clé sur porte » et qu’il soit ouvert à des solutions alternatives.

Les consultations psychosociales sont souvent des consultations difficiles : pour les médecins généralistes, elles peuvent déboucher sur le sentiment qu’elles n’amènent rien de concret. La concrétisation des attentes permet l’émergence d’une interprétation partagée de la maladie et du traitement : « Que souhaitez-vous que je fasse pour vous aujourd’hui ? Aviez-vous des attentes spécifiques ? Si oui lesquelles ? »

Que faire si votre patient s’attend à une prescription de psychotropes ?

Il va de soi que certains patients sont en attente d’une prescription médicamenteuse :

« Un calmant ou un somnifère docteur, ce sera une solution pour moi. Cela ne peut plus continuer ainsi, je ne parviens plus à fonctionner, il doit se passer quelque chose, je dois avoir un médicament… »

Une attente aussi explicite vous donne l’opportunité comme médecin traitant de discuter plus avant des approches possibles.

Vous pouvez en tant que médecin généraliste avoir de l’empathie face aux problèmes de votre patient, mais vous ne devez pas nécessairement approuver ses solutions. Une demande de psychotropes est souvent à remettre dans le contexte des attentes et des espoirs de solutions ou de changements des patients.

En offrant une autre vision du problème et/ou la connaissance des possibilités alternatives, vous pouvez offrir des pistes de solutions au patient auxquelles il n’aurait pas pensé en première instance. C’est également pour cela que les patients viennent chercher de l’aide chez vous.

Lorsque le patient demande expressément un médicament, vous pouvez répondre par une question : « Qu’attendez-vous de ce médicament ? Que pensez-vous qu’il puisse faire pour vous ? »

Il est très probable que votre patient vous réponde comme suit : « Je souhaite en premier lieu une solution et le plus rapidement possible, car il ne m’est plus possible de continuer comme cela… Je ne peux plus supporter ces plaintes. »

Médecin traitant : « Je comprends cela parfaitement et il me semble donc très important que nous cherchions une solution satisfaisante pour vous. Vous évoquez la médication comme solution. La médication est de fait une des possibilités. Cependant j’ai en tant que médecin quelques préoccupations concernant les psychotropes. Acceptez-vous que je vous fournisse quelques explications à ce sujet ? »

En bref

La gestion des problèmes psychosociaux est comparable à celle des affections somatiques : vous ne devez pas nécessairement adhérer comme médecin traitant au traitement que le patient avait à l’esprit. Il est utile d’explorer ces attentes afin d’apporter une valeur ajoutée, et de permettre un choix en connaissance de cause. En tant que médecin généraliste, vous informez votre patient de manière objective sur les avantages et les inconvénients des psychotropes et vous l’informez également des autres possibilités de traitement.

Les psychotropes ont leurs avantages, mais ils présentent également de nombreux inconvénients.

Nous avons mis en place un certain nombre d’informations pour vous dans la brochure somnifères & calmants. Cela peut vous aider comme médecin à éclairer votre patient sur les données scientifiques concernant les avantages et les inconvénients des médicaments.

Vous pouvez aussi donner ce document à votre patient. Opter pour des psychotropes peut provenir d’un « processus de décision partagée » au cabinet médical. Vous pouvez décider avec votre patient que les médicaments semblent momentanément représenter la meilleure solution à son problème. Néanmoins, il est important de mettre en évidence les avantages et les inconvénients des somnifères et calmants. Le choix des « pilules comme solution » doit être un choix effectué en connaissance de cause.

Pourquoi des consultations de suivi ?

Une consultation de suivi peut représenter une première étape importante

Les patients espèrent souvent que leurs problèmes soient résolus le plus vite possible. Malheureusement, les plaintes psychosociales sont rarement résolues dans l’espace de temps d’une seule consultation. Vous mettez en place la première étape importante lors de la première consultation : l’exploration est déjà un traitement. Cependant, cette intervention nécessaire n’est souvent pas suffisante.

Des solutions durables pour les plaintes psychosociales nécessitent, outre une exploration approfondie, des interventions spécifiques aux patients. Tout cela se fait étape par étape et nécessite du temps. Vous pouvez faire part à votre patient de ce que vous souhaitez prendre le temps nécessaire pour trouver ensemble une solution durable et de bonne qualité.

« Je comprends que vous souhaitiez être débarrassé de votre plainte aussi rapidement que possible et de préférence en sortant d’ici. Je crains, cependant, qu’une solution standard pour votre problème spécifique ne soit pas facile à trouver. Autrement, vous ne seriez pas là aujourd’hui. Une bonne solution durable à votre problème devra être une solution sur mesure. Je suis volontaire pour trouver le temps nécessaire afin que nous cherchions une solution ensemble. Qu’en pensez-vous ? »

Une solution idéale et durable n’est toutefois pas valable dans tous les cas. Même dans un tel cas de figure, nous pouvons développer conjointement des petites améliorations ou des possibilités de réduire autant que possible les problèmes en tenant compte des contraintes pour le patient.

Les avantages de planifier une consultation de suivi

Tout d’abord, en qualité de médecin généraliste, cela vous offre la possibilité de prévoir plus de temps à un moment qui vous convient.

En outre, cela offre également la possibilité de mettre votre patient au travail : vous pouvez donner des tâches ou fournir un (des) questionnaire(s) susceptible(s) de contribuer à explorer la plainte de manière plus large et plus complète. Cela permet également au patient d’entreprendre déjà quelque chose et en utilisant ses propres ressources.

Quand prescrire des psychotropes ?

Parfois « maintenant » est réellement « maintenant ». Prescrire des psychotropes pourrait être pertinent comme réponse aux crises et en attendant la consultation de suivi (quelques jours). Il est évident que dans ce cas les inconvénients ou les risques de l’usage des psychotropes doivent être discutés, et qu’il convient de mettre en place une solution de manière intensive et adaptée au patient. 1 personne sur 3 qui utilise une BZD la prend toujours après 8 ans. Ce qui commence comme une solution à court terme devient fréquemment un problème à long terme.

En bref

Si vous avez programmé une consultation de suivi avec votre patient, celui-ci peut, dans l’intervalle, se mettre au travail. Vous pouvez fournir au patient des outils ou des documents de travail qui l’aideront à faire une exploration approfondie. 
Après l’IPAIA, vous travaillerez avec votre patient (peut-être dans le cadre d’une consultation de suivi) à la construction d’un diagnostic permettant de comprendre le problème.

Traitement : intervenir adéquatement

Pour certains patients la compréhension de leur plainte d’un point de vue biopsychosocial au départ d’une interprétation partagée de la maladie peut déjà être thérapeutique, voire suffisante. La compréhension représente pour certains patients une intervention nécessaire et suffisante : explorer et arriver à une compréhension partagée de la maladie (y compris via la psychoéducation) amène à une intervention thérapeutique satisfaisante. 

En interrogeant les conceptions thérapeutiques du patient (comment pense-t-il qu’on peut l’aider), les questions suivantes peuvent être utiles :

• Si nous regardons à présent le bilan, que pensez-vous qu’il devrait se passer ?
  Action physique ou psychologique, changement d’environnement ?
• Motivation : Quelles sont selon vous l’importance et la faisabilité de l’objectif ?
  Pour obtenir une guérison plus complète, afin d’éviter d’aggraver, pour traverser cette période, afin d’être moins démoralisé, pour apprendre à vivre avec les plaintes...
• Comment y changer quelque chose ? Qui peut vous aider le cas échéant ?
  Le patient et/ou l’environnement ? Le médecin généraliste ou d’autres professionnels (psychologues, psychothérapeutes) peuvent-ils jouer un rôle ?
• Combien de temps vous donnez-vous pour atteindre un changement ?
  À court, moyen ou long terme ?

(R)amener le patient à l’équilibre

Refaire un bilan

La manière la plus facile et la plus accessible pour initier une intervention comme médecin traitant est de regarder attentivement l’outil bilan. Le bilan suggère déjà plusieurs domaines dans lesquels un changement pourrait s’appliquer :

• Comment est-il possible d’augmenter les ressources ?
• Comment peut-on réduire les fardeaux ?
• Qu’est-ce qui est possible avec ce type de personnalité sur le plan des stratégies d’adaptation ?

À l’aide du bilan, vous pouvez en tant que médecin généraliste ébaucher des réponses à ces questions. Votre patient est le mieux placé pour répondre à ces questions comme expert de lui-même.

Lorsque vous posez à votre patient les bonnes questions en rapport avec son bilan, vous effectuez un travail curatif ainsi qu’un travail de prévention. Avec vos questions, le patient peut trouver des moyens pour se remettre en équilibre. Vous évitez en outre que le patient ne devienne chroniquement déséquilibré, avec tout ce que cela implique...

Le patient comme expert de lui-même

Les réponses aux questions ci-dessus sont, par définition, très personnelles et connaissent des variations individuelles importantes. Quel que soit votre degré d’expertise et de volonté à aider votre patient par vos conseils et vos actes, il est important de laisser votre patient prendre le rôle d’expert de sa propre vie. Vous balisez le chemin pour répondre à ces questions en tant que médecin traitant expert. Votre patient est le mieux placé pour y répondre en tant qu’expert de lui-même. Votre rôle en tant que médecin traitant s’apparente plus à celui d’une sorte de « sage-femme », qui crée un cadre approprié dans lequel le patient peut accoucher de ses propres solutions.

Une approche centrée sur la plainte

En plus du rétablissement de l’équilibre, certains patients ou certaines plaintes nécessitent davantage d’interventions. Après ou à côté du rétablissement de l’équilibre, une approche centrée sur les plaintes peut représenter une étape utile en médecine générale.

Le médecin traitant peut jouer un rôle important en ce qui concerne l’approche non médicamenteuse des plaintes psychosociales. Une approche centrée sur les plaintes s’appuie toujours plus sur la psychoéducation, qu’en tant que médecin traitant expert vous pouvez ajouter à la construction d’une interprétation partagée de la maladie. Vous pouvez discuter avec votre patient pour savoir s’il vous donne l’autorisation d’examiner au travers de la psychoéducation comment il est possible d’agir sur les plaintes. Ici aussi, vous pouvez transformer votre interprétation partagée de la maladie en une théorie thérapeutique :

« Si l’on prend tout en considération, il existe plusieurs choses que nous pourrions faire. Il y a d’une part le bilan, qui semble être en déséquilibre... on peut essayer de le modifier. D’autre part, il y a aussi ces plaintes spécifiques en rapport avec le sommeil/l’anxiété/le stress... Ces plaintes qui ont une influence supplémentaire sur le bilan d’équilibre. Là aussi, nous pouvons proposer des modifications. Seriez-vous d’accord de réfléchir ensemble à comment nous pourrions changer concrètement ces plaintes ? Quelle solution vous semble ici être la meilleure ? » 

Des outils pour et par le patient

Une approche centrée sur les plaintes exige de disposer de suffisamment d’informations en rapport avec ces plaintes. La compréhension détaillée de ces plaintes spécifiques est nécessaire pour pouvoir intervenir de manière appropriée. Vous pouvez utiliser le carnet de bord pour étudier les plaintes de votre patient de manière approfondie. Votre patient pourra ainsi se mettre au travail en utilisant un schéma 5’ ou un carnet de bord.

• Un carnet de bord permet au médecin et au patient de faire des liens entre les évènements et les circonstances qui débouchent sur un comportement (ou une plainte) déterminé.
• Dans un schéma 5’, un événement spécifique peut faire l’objet d’un examen approfondi. Chaque situation peut s’analyser comme une suite de : Circonstances — pensées — émotions — comportements — conséquences. Cette analyse permet de mieux comprendre pourquoi un comportement continue à se manifester.

Dans de nombreux cas, les pensées et les comportements représentent des cibles potentielles pour initier un changement chez le patient.

La psychoéducation représente déjà une restructuration cognitive en soi. Par ce biais, vous intervenez déjà sur la composante Pensées du schéma comportemental.

Une exploration des ruminations peut augmenter le contrôle sur celles-ci. Là aussi votre intervention s’adresse à la composante Pensées du schéma comportemental.

Utiliser le carnet de bord en consultation

Les observations récoltées dans le carnet de bord nécessitent une consultation de suivi. Lorsqu’un patient vient avec un carnet de bord complété, le mieux est de lui donner l’occasion de faire part de ce que cet enregistrement lui a appris. Comme médecin traitant expert, il vous revient de baliser la voie en posant les questions appropriées.

« Si on regarde le carnet de bord, quel est votre rôle dans le problème ? Est-ce que cela vous apprend quelque chose sur vos plaintes et sur leur pattern ? Y a t’il quelque chose dans ce que vous avez noté qui vous paraît pouvoir être changé ? »

Vous pouvez bien entendu, comme « sage-femme » qui aide le patient à accoucher de ses solutions, mettre ce dernier sur la bonne voie. Dans ce contexte, il est important de savoir en tant que médecin-expert que les « pensées » et les « comportements » de votre patient sont des points d’appui pour amorcer un changement. Encourager votre patient à rechercher des alternatives aux pensées et comportements habituels représente donc une intervention thérapeutique très utile. Dans le cadre d’une consultation de suivi, vous pouvez utiliser le carnet de bord comme moyen d’intervention.

La psychothérapie : une approche centrée sur la personne

Certains patients ne sont pas suffisamment aidés avec le travail sur leur bilan d’équilibre et avec l’approche centrée sur les plaintes. Parfois, il peut vous arriver suite aux discussions avec le patient au sujet de l’interprétation partagée de la maladie d’arriver à la conclusion que les facteurs de personnalité jouent un rôle important. De ce fait il peut arriver que l’équilibre soit (chroniquement) perturbé et que l’approche centrée sur les plaintes ne soit pas suffisante. La manière de penser de votre patient peut parfois être telle que vous ne pouvez pas avoir de prise comme médecin traitant par une approche centrée sur les plaintes. Lorsqu’une approche approfondie centrée sur la personne (c’est-à-dire une psychothérapie) semble opportune, le médecin traitant joue un rôle crucial dans l’orientation de celui-ci. L’approche centrée sur la personne des troubles mentaux ou psychologiques ne relève pas de la consultation médicale : il s’agit là d’une assistance psychothérapeutique, spécialisée en l’espèce.

En tant que médecin généraliste, vous avez déjà bon nombre de tâches importantes, lorsque vous amenez votre patient via une exploration approfondie à une compréhension de son problème et à la construction d’une interprétation partagée de la maladie. L’étape ultérieure consistera en l’adressage adéquat de votre patient. Pour référer correctement votre patient, il est important qu’il puisse donner son point de vue à ce sujet.

Comment aborder le sujet ?

L’implication et la participation du patient dans l’adressage commencent par l’examen conjoint de l’interprétation partagée de la maladie et des traitements qui en résultent. Il est important d’interroger le patient sur ses attentes et ses représentations à ce sujet ainsi qu’au sujet de l’adressage. Exemples :

• « En regardant attentivement la situation, je suis préoccupé(e)... J’ai le sentiment qu’il y a une situation de déséquilibre important. Qu’en pensez-vous ? »
• « En regardant attentivement la situation, je comprends les plaintes d’anxiété/sommeil pour lesquelles vous consultez comme une sorte de signal d’alarme : cette situation est intenable. Il me semble qu’il s’agit en réalité uniquement de la partie visible de l’iceberg : je me fais des soucis concernant l’évolution... Qu’en pensez-vous ? Cela vous préoccupe-t-il ? »
• « En regardant attentivement la situation, je me demande si je suis la bonne personne pour vous aider ici. J’ai aussi le sentiment que je vous rendrais plus service en vous référant à quelqu’un qui serait mieux placé pour vous aider dans ces circonstances… Un psychologue, par exemple. Qu’en pensez-vous ? »
• « Avez-vous déjà consulté un psychologue ? Ou avez-vous déjà envisagé de consulter un psychologue ? »

1^re étape : motiver le patient

Transférer le patient vers une aide spécialisée n’est souvent pas facile en médecine générale et nécessite de motiver adéquatement le patient.

Votre attitude en tant que médecin généraliste est toujours empathique et non confrontante. Vous ne traitez jamais votre patient au détriment de la relation patient/médecin.

Idéalement, vous insistez et répétez votre avis/théorie de traitement (en cas d’adressage) au cours de plusieurs consultations.

En tant que médecin généraliste vous responsabilisez votre patient : C’est à lui de décider s’il veut remédier au problème ou tout laisser en l’état. Vous ne pouvez en aucun cas obliger votre patient : il est le maître de sa vie et de sa qualité de vie.

Tout comme pour la motivation à arrêter de fumer, la première condition nécessaire est que le patient lui-même considère qu’il faille changer quelque chose à la situation (comme l’arrêt du tabac nécessite que le patient sache que fumer est mauvais pour sa santé).

Les étapes de la prise de conscience

• L’envoi approprié vers une psychothérapie (comme traitement centré sur la personne) nécessite d’être arrivé à un accord avec votre patient sur une interprétation commune de la maladie et des traitements nécessaires : le patient est d’accord sur le fait qu’il faille entreprendre des changements (la qualité de vie est mauvaise) et que l’approche centrée sur les plaintes au cabinet de médecine générale ne suffit pas.
• Parfois, votre patient est convaincu cognitivement (il sait qu’un changement est nécessaire et qu’il souffre avec la situation actuelle), mais il est contre un adressage sur le plan émotionnel. Dans ce cas, vous pouvez (toujours d’une manière empathique, mais responsabilisante) influencer cette conviction. Exemple : « J’avais compris que vous aviez vraiment envie de changer quelque chose à la situation, mais il semble que le problème ne soit pas encore suffisamment important pour passer à l’acte. À partir de quel niveau pensez-vous que vous accepteriez une orientation vers une prise en charge spécialisée? »

• L’Intervention paradoxale suivante (à formuler avec une intonation d’étonnement) invite votre patient à réfléchir et à se responsabiliser : « Est-ce que cela veut dire que vous souhaitez rester ainsi tout le reste de votre vie ? »

Comprendre la psychothérapie

Il est nécessaire que les patients comprennent ce qu’est la psychothérapie, et ce que cela pourrait signifier pour eux dans le processus de changement. En effet, même s’il s’agit de l’arrêt du tabac, vous pouvez expliquer à votre patient comment fonctionnent les différents dispositifs thérapeutiques (par exemple les substituts nicotiniques).

• La psychothérapie est une méthode de traitement qui sera utilisée pour des plaintes et des difficultés émotionnelles. La psychothérapie consiste souvent en différentes rencontres, fréquentes, entre un client et un soignant qualifié (le psychothérapeute). Les rencontres sont centrées sur le travail autour des difficultés et plaintes du client.
• La psychothérapie fonctionne toujours au travers de l’instauration d’un climat de confiance entre le thérapeute et le client. Cela sera souvent tributaire de la confiance du client et du courant entre le client et thérapeute — et cela peut prendre un certain temps. Ce laps de temps est un investissement substantiel dans le processus qui pourrait suivre.
• Le psychothérapeute ne résout aucun problème à la place du client, mais le responsabilise et l’aide à voir ou à vivre autrement les situations qui sont difficiles à résoudre. L’objectif de la psychothérapie est toujours d’améliorer la qualité de vie du client et de veiller à ce qu’il souffre moins.
• La psychothérapie utilise souvent la parole (thérapie par la parole), mais peut aussi comprendre d’autres méthodes de travail (travail centré sur le corps, jeux de rôle…). Différents intervenants en santé mentale ont aussi leur propre spécialisation.
• Le processus psychothérapeutique nécessite un investissement de la part de votre patient. Un investissement en temps, en énergie afin d’établir des relations de confiance. Souvent un effort financier également. Il est également opportun d’en parler avec votre patient. Veillez noter que votre rôle de médecin ne consiste pas à déterminer à la place de votre patient le degré d’investissement qui est adéquat. Le patient est celui qui souffre et qui peut donc déterminer ce qu’il est prêt à investir.
• Dans le cas où le patient décide que la psychothérapie peut être une étape utile, cela vaut la peine d’examiner avec lui les différentes options. Eu égard à ce qu’une psychothérapie requiert un investissement en temps, énergie et argent, il est important d’accompagner votre patient dans le choix d’un adressage spécifique : votre patient a t-il une préférence pour un homme ou une femme ? Pour une certaine manière de fonctionner ? Pour un centre ou un site donné (à proximité ou au contraire pas à proximité pour des raisons de confidentialité…).

L’entretien motivationnel

Malgré la conviction qu’il faut changer et la compréhension de l’offre dans l’aide centrée sur les personnes, il reste souvent des obstacles.

En tant que médecin généraliste, vous pouvez utiliser dans ces situations des techniques générales d’entretien motivationnel.

Un entretien motivationnel est un entretien au cours duquel le médecin à l’aide d’une écoute empathique, active et encourageante favorise la confiance du patient dans ses capacités de changement et augmente la motivation à changer.

« Aidez-moi à comprendre ce qui vous empêche précisément de franchir le pas ? »

Dans ce contexte, il est nécessaire d’accepter le point de vue du patient de manière empathique, mais aussi responsabilisante. Ici aussi l’exploration est déjà un traitement. Vous faites un travail qui a du sens, même si cela ne conduit pas immédiatement à des changements visibles, et il faudrait idéalement répéter vos interventions au travers de différentes consultations.

Votre propre réseau

Si votre patient partage votre avis concernant la nécessité d’une orientation vers un psychothérapeute, vous pouvez aider votre patient en planifiant et en précisant l’adressage.

Orienter est plus facile pour vous et votre patient si vous disposez en tant que médecin généraliste de votre propre réseau de soins (psychiatre, psychologue, centre de santé mentale...).
Il est important comme généraliste de connaître suffisamment la carte sociale de votre propre région. 
À la recherche d’une adresse d’envoi, différentes options possibles. Vous trouverez de plus amples informations sur www.guidesocial.be

Les différents acteurs de la santé mentale

PSYCHOLOGUE DE PREMIERE LIGNE (pour une approche centrée sur les plaintes et pas pour une approche à long terme centrée sur la personne)

• Un psychologue de première ligne travaille avec les médecins généralistes ou dans des maisons médicales et donne des avis, fait de la psychoéducation ou de l’aide de courte durée.
  Avec un nombre limité de consultations, le psychologue de première ligne doit approfondir l’approche centrée sur les plaintes et parfois même adresser à d’autres intervenants.
• Délai d’attente : La plupart du temps, il faut compter un délai de 2 semaines à compter de la demande.
• Coût : Il existe actuellement un certain nombre de projets en cours visant à garantir que les patients puissent obtenir gratuitement un accès auprès d’un psychologue de première ligne. En dehors de ces projets, le prix des consultations varie entre 35 € et 60 € par consultation (durée : 1 h).

Centre de santé mentale (CSM)

• L’équipe est pluridisciplinaire : psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux....
• Délai d’attente : Dans chaque centre, il existe des procédures spécifiques en vue d’obtenir un rendez-vous. Dans de nombreux cas, la gravité des plaintes influence la durée de l’attente avant d’obtenir un rendez-vous.
• Coût : Le tarif normal est de 11 €/consultation; un contact d’urgence ainsi qu’une première consultation demeurent gratuits.

Psychothérapeute-psychologue (indépendant) : différents courants

Les psychologues cliniciens ont un diplôme de master en psychologie clinique et ont de surcroit souvent (mais pas toujours) suivi une formation psychothérapeutique complémentaire. Dans ce cas ils sont non seulement « psychologues », mais également « psychothérapeutes ». Il existe 4 grands courants de psychothérapie :

• Le courant cognitivo-comportemental
  • http://www.aemtc.ulg.ac.be
• Le courant systémique (comprenant les thérapies de couple et de famille)
  • http://www.abipfs.be
• Les thérapies centrées sur le client et expérientielles  
  • http://www.afpc.be
  • http://www.fphe.be
• Le courant psychodynamique (incluant la psychanalyse)
  • http://www.psychanalyse.be
  • http://www.bsp-ebp.be 
  • http://www.vvgt.be/
  • http://www.bvrgs.be/ 
  • http://www.vvcepc.be/

Pour certaines maladies ou certaines personnes, une approche thérapeutique peut être plus efficace qu’une autre. La plupart des psychothérapeutes utilisent donc un mélange de différentes techniques en fonction des patients ou clients spécifiques (les psychothérapeutes travaillent donc souvent de manière intégrative). Chaque psychothérapie est basée sur une relation de confiance entre le patient ou le client et le thérapeute. Cela prend souvent du temps pour nouer une relation thérapeutique solide. Un traitement centré sur la personne représente souvent un long processus, en comparaison avec un traitement centré sur les plaintes. 

Coût : les frais de consultations représentent entre 35 € et 60 €/consultation (± 1 h). À l’heure actuelle, les consultations de psychothérapie par des psychothérapeutes indépendants ne sont pas encore remboursées par l’INAMI. Un certain nombre de caisses de maladie prévoient cependant une intervention partielle, notamment pour les enfants et les jeunes.

Sur le site https://www.bfp-fbp.be/fr/trouver-un-psychologue, vous trouverez un psychologue reconnu dans votre région.

Psychiatre-psychothérapeute

• Un psychiatre est un médecin spécialisé en psychiatrie. En tant que médecins, les psychiatres peuvent prescrire des médicaments (alors que les psychologues ne le peuvent pas). Un certain nombre de psychiatres, outre leurs études en médecine et leur spécialisation en psychiatrie, ont également suivi une formation complémentaire en psychothérapie et offrent eux-mêmes une psychothérapie. D’autres psychiatres enverront leurs patients pour une psychothérapie chez un psychologue ou un psychothérapeute.
• Les psychiatres travaillent souvent en institution, en hôpital général, en hôpital psychiatrique ou en centre de santé mentale. De nombreux psychiatres ont également un cabinet privé où ils reçoivent leurs patients.

Les prestations des psychiatres sont en partie remboursées par votre mutuelle.

La confiance, un élément clé

Le processus psychothérapeutique s’appuiera en premier lieu sur l’établissement d’une relation de confiance entre le client et le psychothérapeute. L’établissement d’une relation de confiance peut être favorisé lorsque le patient est partie prenante dans le choix de la psychothérapie.

Aussi la confiance que vous manifestez en tant que médecin généraliste envers un psychothérapeute peut jouer un rôle important pour votre patient.

D’autre part, il est important de signaler que la relation thérapeutique est un élément important. Cela signifie qu’il faut parfois un peu de temps pour que cette relation puisse se construire. Cela signifie également que, dans le cas où un patient ressent que cela ne « colle pas », il peut être utile de chercher à adresser vers quelqu’un d’autre avec qui cela pourrait « coller ». Il serait très regrettable de jeter l’enfant avec l’eau du bain...

Le rapport médical en tant qu’outil

Vous pouvez donner un rapport au patient. Cela peut aider votre patient à obtenir une aide plus ciblée chez un psychothérapeute. Cela peut aussi motiver votre patient à franchir le pas pour prendre une consultation spécialisée.

Liens utiles

• Problèmes de santé mentale : http://www.lwsm.be et http://www.lbfsm.be
• Trouver un psychologue par la Fédération belge des psychologues : https://www.bfp-fbp.be/fr

Le rôle du médecin généraliste

Même en cas d’adressage vers un spécialiste, le médecin généraliste conserve un rôle important :

• Étape 1 : Exploration (explorer= « désinfecter ») ;
• Étape 2 : Une bonne psychoéducation (comprendre c’est déjà avoir un contrôle) ;
• Étape 3 : Motiver votre patient pour une orientation adéquate.

Vu que l’anxiété a tendance à s’aggraver assez rapidement, il est important de ne pas tarder et d’agir vite.

Quel adressage pour quel trouble anxieux ?

En cas de troubles anxieux, ou si vous ne vous sentez pas compétent en tant que médecin généraliste, vous pouvez adresser votre patient vers une prise en charge spécialisée.

• En cas de trouble obsessionnel-compulsif (TOC), vous pouvez orienter le patient vers une thérapie cognitivo-comportementale.
• En cas de syndrome de stress post-traumatique (PTSD) vous pouvez adresser le patient vers une thérapie cognitivo-comportementale, une intervention EMDR (Eye Movement and Reprocessing Desensitisation) ou de l’hypnose.
• En cas de symptômes spécifiques (claustrophobie, phobies pour des araignées, acrophobie…) et d’hypocondrie vous pouvez adresser le patient vers une thérapie cognitivo-comportementale.
• Pour une approche centrée sur les symptômes, vous pouvez adresser le patient à un psychologue de première ligne ou à un thérapeute cognitivo-comportemental.
• Si l’attente du patient n’est pas la prise en charge des symptômes d’anxiété, mais si l’anxiété cadre avec une perturbation de l’équilibre du patient, vous pouvez orienter le patient vers une approche centrée sur la personne.
• Pour une approche centrée sur les plaintes d’une anxiété modérée, vous pouvez adresser le patient à un psychologue de première ligne ou à un thérapeute cognitivo-comportemental.

Introduction

Les interventions médicamenteuses n’occupent qu’une place limitée pour lutter contre les problèmes psychosociaux comme les plaintes liées au stress et l’insomnie. Une approche de soutien psychosocial non médicamenteuse pour ce type de problème devrait en général avoir la préférence, même en médecine générale.

Si vous ne vous sentez pas compétent en tant que médecin généraliste pour aborder ce type de plainte — en dépit de ce guide de référence — une réorientation vers une aide spécialisée est la démarche la plus adéquate.

Indépendamment de la prise en charge non médicamenteuse de ces plaintes, il est utile et important que vous puissiez, en tant que médecin, introduire l’idée d’interventions non médicamenteuses pour votre patient et lui ouvrir la voie vers une compréhension biopsychosociale de sa plainte. Vous pourrez ainsi lui montrer que vous comprenez ses souffrances psychologiques, que vous ne le laisserez pas tomber et que vous ne vous en débarrasserez pas avec une pilule apaisante.

En tant que médecin généraliste, vous pouvez partager la conviction que les interventions non médicamenteuses sont les traitements les plus appropriés (plus efficaces, durables et sans effets secondaires). Vous pouvez ainsi orienter les patients sur base de données probantes vers une offre non médicamenteuse.

Prescrire de manière « rationnelle » et « adéquate » ?

Les plaintes psychosociales sont souvent des réactions saines à des situations malsaines ; médicaliser ces réactions (et « pathologiser » le patient) sans modifier la situation n’a pas beaucoup de sens.

Quoique le traitement médicamenteux ne soit pas le premier choix pour les plaintes susmentionnées, il peut parfois être utile de compléter votre approche avec une intervention médicamenteuse. Il est important dans ce cas d’aider votre patient à appliquer correctement un usage rationnel des psychotropes.

La prescription de psychotropes adéquate et rationnelle repose toujours sur 2 paramètres :

• Le choix approprié des situations où il est judicieux de proposer une médication.
  Cette sélection est importante, puisque les psychotropes n’amèneront pas par eux-mêmes le patient vers le chemin de la guérison ;
• La prescription rationnelle de psychotropes se fait en informant correctement votre patient sur les avantages et les inconvénients de ces médicaments, en se mettant aussi d’accord sur la durée de l’intervention médicamenteuse.

Des médicaments symptomatiques

Les psychotropes ne sont pas des médicaments qui guérissent : ils ont un effet symptomatique.
En outre, vous devez avoir conscience de la différence entre, d’une part, les analgésiques et d’autre part les psychotropes :

• Les analgésiques n’influencent pas le processus de guérison du patient, mais contribuent à augmenter le confort du patient durant sa maladie ;
• Les benzodiazépines augmentent le confort de votre patient par leurs effets apaisants, mais ils peuvent aussi influencer directement le décours de la maladie : les plaintes psychosociales ont en effet un rôle de signalisation en indiquant aux patients des déséquilibres entre les ressources et les fardeaux auxquels ils doivent faire face. La prise de psychotropes peut masquer ces signaux d’alerte.

Les plaintes psychosociales sont donc parfois aussi un signal d’un « bon processus de guérison ». À cet égard, un exemple classique implique la perte d’êtres chers. La sédation du chagrin du patient peut retarder le processus normal de deuil et retarder la résolution de l’épisode. La résolution du deuil implique en effet de passer par la confrontation avec ses émotions négatives. Tout ceci est bien sûr aussi une question d’intensité. Se noyer dans des émotions négatives n’est ni sain ni thérapeutique.

S’attaquer à la cause

S’il s’avère qu’une approche (centrée sur les plaintes ou centrée sur la personne) ne suffit pas, vous pouvez compléter le cas échéant ces interventions avec une intervention médicamenteuse de courte durée.

Les médicaments ont normalement une place limitée dans le traitement des troubles du sommeil. Une approche non médicamenteuse doit, si possible, toujours être privilégiée, même en médecine générale.

Les troubles du sommeil sont souvent des réactions normales à des situations anormales et difficiles : la nuit est en effet le miroir de la journée. Médicaliser les problèmes de sommeil sans rien changer aux situations qui les ont entrainées n’a pas beaucoup de sens et ne constitue pas une solution durable.

Le principal objectif du traitement des plaintes de sommeil est systématiquement d’améliorer le fonctionnement du patient durant la journée et d’éviter la somnolence diurne. Cela signifie que l’approche des troubles du sommeil ne vise en aucun cas à augmenter la quantité de sommeil de votre patient.

Ce but est même parfois difficile à concilier avec une approche médicamenteuse. Pour de plus amples informations, veuillez consulter la brochure somnifères & calmants.

Si le traitement médicamenteux n’est pas le premier choix en cas d’insomnie, il peut parfois être utile pour compléter votre approche non médicamenteuse. Il est important que votre patient contribue à une utilisation rationnelle et appropriée des psychotropes.

Dans le cas d’une intervention médicamenteuse complémentaire, il est toujours utile de planifier une consultation de suivi après une semaine pour vérifier l’efficacité, s’enquérir des effets indésirables et examiner la suite de l’accompagnement.

Quels médicaments pour les troubles du sommeil ?

La réponse médicamenteuse des problèmes de sommeil peut s’effectuer avec :

Une benzodiazépine de durée de vie moyenne

Type lormetazepam loramet ou Loprazolam (dormonoct) 1 ou 2 mg (selon le poids — choisissez la dose la plus faible et le plus petit conditionnement — maximum pour 1 semaine). En cas d’utilisation supérieure à 1 semaine, on constate une efficacité réduite (tolérance) — et la possibilité d’une dépendance physique et psychologique déjà à partir de 2 semaines d’utilisation. Désavantage : le plus petit emballage comprend 30 comprimés et coûte entre 5,50 € et 8 €.

Une z-drug type zolpidem

Maximum 10 mg (5 mg chez les personnes âgées).
Il n’y a toutefois pas de valeur ajoutée par rapport aux benzodiazépines et le coût est plus élevé. Le seul avantage : il existe un emballage de 10 comprimés (3,82 €).

Autres médicaments

Tricycliques et antidépresseurs

Il n’existe pas d’évidence scientifique pour l’efficacité dans cette indication des tricycliques et autres antidépresseurs (redomex, lerivon, prothiaden remergon, Trazolan...).
En outre, les effets indésirables attendus sont souvent les mêmes que ceux des benzodiazépines et « z-drugs » (somnolence diurne, diminution des vitesses de réaction et risque de chutes).
Ce n’est que lorsque le trouble de sommeil est un symptôme d’un tableau dépressif que la prescription d’antidépresseurs peut être envisagée. Dans ce cas, il convient de relever que le traitement des plaintes du sommeil n’est pas un objectif en soi. La lutte contre la dépression n’entre pas dans le cadre du présent document.

Phytothérapie avec valériane

On ne connaît pas grand-chose des effets et de la sécurité en cas d’utilisation à long terme, et il a également été rapporté un risque de somnolence diurne à des doses élevées.

Mélatonine

• Les effets du décalage horaire : Il semble qu’une dose de 2 à 5 mg de mélatonine avant le coucher puisse avoir un effet favorable.
• Pour le travail posté : La mélatonine a un impact limité sur la durée du sommeil, mais pas sur la durée d’endormissement pour lequel il n’est pas considéré comme efficace.
• Chez les personnes âgées (de plus de 55 ans) : 2 mg de mélatonine (Circadin) peuvent avoir un certain impact sur les problèmes chroniques de sommeil : influence favorable sur le temps d’endormissement, mais pas sur la durée totale de sommeil.

Antihistaminiques sédatifs

Ils sont parfois utilisés pour l’insomnie en raison de leurs effets secondaires (sédation), mais leur usage ne repose pas sur des études scientifiques :

• Hydroxyzine (atarax)
• Difenhydramine (nustasium). Ne vous laissez pas induire en erreur par la publicité commerciale : « Permettez à votre patient de s’endormir à nouveau en un clin d’œil ». La somnolence figure dans la notice comme effet secondaire, mais attention également aux effets indésirables anticholinergiques et à la somnolence diurne chez les personnes âgées.
• Alimemazine (theralene)

Neuroleptiques (Quétiapine risperidone…)

Ceux-ci ne sont pas indiqués dans le traitement de l’insomnie. Ils ont beaucoup d’effets indésirables et leur efficacité dans cette indication n’est pas avérée.

Le choix des situations

Une approche non médicamenteuse des plaintes de sommeil est toujours la première étape et bénéficie de la préférence.

L’apprentissage de la relaxation tout au long de la vie est le point central préconisé par l’approche centrée sur les plaintes de sommeil (et non pas apprendre à dormir). Apprendre à se détendre (aussi bien la nuit que durant la journée) contribue à une meilleure qualité du sommeil : la nuit est le miroir de la journée.

Cela signifie que l’approche des troubles du sommeil ne vise en aucun cas à augmenter la quantité de sommeil de votre patient. Cette approche est parfois même difficile à concilier avec une approche médicamenteuse. Pour de plus amples informations, veuillez consulter la brochure somnifères & calmants.

Le principal objectif est toujours d’améliorer le fonctionnement du patient en journée et d’éviter la somnolence diurne.

S’il apparaît que le rétablissement de l’équilibre d’une part et le travail centré sur les plaintes d’insomnie d’autre part ne suffisent pas, une intervention personnalisée peut constituer une étape ultérieure. Une approche personnalisée nécessite un transfert vers un médecin spécialiste et n’est donc pas une mission qui peut être entreprise par le médecin de famille.

S’il s’avère qu’une approche non médicamenteuse centrée sur la personne ou sur les plaintes ne suffit pas, vous pouvez compléter le cas échéant ces interventions par une médication de courte durée.

Informer votre patient au sujet des BZD

 Un effet apaisant

Il est important d’informer votre patient que les somnifères et les calmants ne guérissent pas : ils ont principalement un effet apaisant.

La métaphore de la Belle au bois dormant

Ici, vous pouvez vous inspirer de la métaphore du conte de la « Belle au Bois Dormant » :

Dans le monde de la Belle au Bois Dormant, on peut aller dormir pour éviter les difficultés et se réveiller après un sommeil sans souci dans un monde en paix.

« Je souhaiterais vraiment que vous puissiez comme la Belle au Bois Dormant éviter toutes les difficultés de la vie et vous réveiller dans un monde apaisé. Je crains malheureusement que ce ne soit pas réaliste... »

Au lieu de résoudre le problème, nous tentons de dormir pour traverser celui-ci, littéralement dans le cas de l’insomnie.

Malheureusement, il n’y a pas de moment où un prince survient pour réveiller la « Belle au Bois Dormant » dans un monde apaisé. Ainsi dans la réalité doit-elle affronter le monde qu’elle tentait de fuir dans son sommeil. En outre, elle constatera, hélas ! à son réveil après son long sommeil qu’elle n’est pas reposée (les somnifères ne procurent pas un sommeil de qualité et sont souvent accompagnés d’une somnolence diurne). Son humeur du soir ne sera donc pas une surprise... 

Analgésiques et psychotropes

Vous pouvez ici attirer l’attention de votre patient sur la différence entre les analgésiques et les psychotropes : les analgésiques ont peu d’impact sur la guérison du patient, mais lui procurent davantage de confort. Les psychotropes augmentent le confort, mais sont susceptibles d’interférer avec la guérison.

Effets indésirables des BZD

Administrer des BZD mène à des effets indésirables qui perturbent le fonctionnement du patient en journée. Ils ne mènent donc pas au meilleur fonctionnement diurne qui est le but principal du traitement des troubles du sommeil.

Les inconvénients connus sont les effets résiduels diurnes, qui sont responsables d’un risque plus élevé de chutes et d’accidents. La mémoire et le raisonnement sont perturbés, les vitesses de réaction sont diminuées et des symptômes de manque peuvent apparaître : troubles du sommeil, angoisses, hyperactivité adrénergique avec palpitations, tachycardie, agitation, transpirations, nausées, et même hallucinations et délire.

Les BZD perdent très vite (après 1 semaine) leur efficacité (phénomène de tolérance) et une dépendance peut apparaître après à peine 2 semaines. Paradoxalement, les symptômes de sevrage sont précisément les symptômes pour lesquels les BZD ont été prescrites au départ. Il en découle non seulement une dépendance physique, mais également à une forte dépendance psychologique.

Quand prescrire ?

S’il s’avère qu’une approche non médicamenteuse (centrée sur les plaintes ou centrée sur la personne) ne suffit pas, ces interventions peuvent être complétées par un traitement médicamenteux. Pour les plaintes anxieuses, l’approche médicamenteuse peut aussi être une intervention de première ligne. La pharmacothérapie est efficace pour atténuer les perceptions anxieuses.

Précautions

• Tenir compte des effets secondaires du traitement médicamenteux.
• La rémission dure plus longtemps après une psychothérapie. Le cercle vicieux de l’anxiété illustre pourquoi la pharmacothérapie ne guérit pas, mais apaise plutôt.
• Pour éviter la rechute (ou l’usage chronique de médication), il est également pertinent de s’attaquer à côté de la pharmacothérapie aux distorsions cognitives et aux comportements d’évitement. Les stimuli déclencheurs d’anxiété doivent être « déconditionnés » afin de briser le cercle vicieux de l’anxiété.
• En tant que médecin généraliste, vous pouvez contribuer vous-même à la thérapie ou orienter votre patient vers une prise en charge spécialisée.
• Dans le cas d’une intervention médicamenteuse complémentaire, il est toujours utile de planifier une consultation de suivi après une semaine pour vérifier l’efficacité, s’enquérir des effets indésirables et examiner la suite de l’accompagnement.

Quels médicaments pour les troubles anxieux ?

Une intervention médicamenteuse pour des plaintes anxieuses peut s’effectuer avec :

ANTIDEPRESSEURS, considérés comme le premier choix

• SSRI : Démarrer directement avec la dose standard, ou si des effets indésirables sont prévisibles, commencer avec la moitié de la dose et augmenter après une à deux semaines jusqu’à la dose standard. Démarrer de préférence avec des doses plus faibles chez les personnes âgées. Pas en combinaison avec les AINS.
  Attention au syndrome sérotoninergique avec les combinaisons TCA/SSRI et avec les triptans.
• Tricycliques : imipramine (tofranil) et clomipramine (anafranil). Démarrage avec une faible dose pour réduire les effets indésirables et augmenter progressivement jusqu’à la dose efficace. On commence avec 25 mg (chez les personnes âgées avec 10 mg) au coucher et on augmente par palier de 25 mg de manière à atteindre la dose efficace en 2 semaines. On évalue l’impact 4 à 6 semaines à compter de la mise en place. Le cas échéant, le dosage peut encore être augmenté jusqu’à la dose maximale en cas d’effet insuffisant. Chez les personnes âgées, il est souhaitable de prévoir une diminution de moitié ou d’un tiers de la dose à appliquer et d’augmenter le dosage plus lentement. Ne pas prescrire chez des personnes ayant fait récemment des accidents cardio-vasculaires, des troubles du rythme, en cas de miction difficile, de glaucome et d’épilepsie.
• Un nombre limité d'études positives existent également pour les IRSN, la duloxétine et la venlafaxine.

• Remarque : Il existe peu de comparaisons directes et aussi peu d’études sur les combinaisons médicamenteuses. Il existe principalement des études en faveur de l’usage de SSRI, mais pas d’argument pour préférer l’un d’entre eux. L’escitalopram et la sertraline sont d’un usage facile pour ce qui concerne la posologie. La durée minimale de traitement est comprise entre 6 et 12 mois après rémission. En cas de non-efficacité après 6 semaines de traitement à dose maximale, il est recommandé de prescrire un autre antidépresseur et de prévoir une période de transition entre les deux traitements. Il est ensuite recommandé de diminuer les doses lentement lorsqu’on arrête le traitement et d’être attentif à une rechute des symptômes.

BENZODIAZEPINES

Les benzodiazépines sont prescrits uniquement dans des situations de crises exceptionnelles ou la première semaine. On choisit alors une molécule à action moyenne ou longue. En cas d’utilisation supérieure à 1 semaine, l’efficacité est réduite (tolérance) et il existe déjà un risque de dépendance (physique et psychologique) à partir de 2 semaines d’utilisation.

BÊTA BLOQUANTS

Pour les angoisses de performance lors d’examens ou de prestations en public : propranolol 10 à 40 mg 30 min à 2 h avant la prestation.

PRéGABALINE 

En cas d’anxiété généralisée, la prégabaline (150 mg) peut être envisagée, mais uniquement en cas d’intolérance aux antidépresseurs, ou à cause d’interactions avec d’autres médications. Il existe ici aussi un risque d’abus et d’effets secondaires.

Liens & documents utiles

Pour d’autres informations de synthèse concernant les interventions médicamenteuses :

• Les traitements médicamenteux de l’anxiété : http://www.cbip.be/tf/FR/TF_ANX.pdf
• Site Internet : www.farmaka.be
• Présentation sur les troubles anxieux (farmaka.be) 

Le choix des situations

Dans les cas les plus graves, il existe un consensus selon lequel une combinaison d’une approche médicamenteuse et non médicamenteuse est la plus appropriée.

Cependant, une attention suffisante accordée au diagnostic différentiel par le médecin généraliste en cas de trouble anxieux représente une tâche importante en vue de motiver et d’orienter correctement vers une prise en charge spécialisée.

Il est important pour vous de savoir que le soulagement médicamenteux des symptômes de votre patient pourrait avoir un effet négatif sur sa motivation à s’orienter vers une prise en charge spécialisée.

Un emplâtre sur une jambe de bois est parfois noble et nécessaire. Quand on est dans l’eau jusqu’au cou, il est humain pour les patients de ne rien entreprendre.

Vous pouvez aussi opter pour une approche médicamenteuse lors de la mise en place d’un suivi spécialisé.

Pas d’intervention médicamenteuse !

En cas de plaintes liées au stress, il n’y a pas, à proprement parler de place pour une intervention médicamenteuse. Une approche non médicamenteuse de ces plaintes psychosociales devrait toujours être privilégiée y compris en médecine générale.

Si une approche centrée sur les plaintes de stress ne s’avère pas efficace, une orientation vers une aide spécialisée est nécessaire.

Rappel : Le cœur de la lutte contre les plaintes liées au stress consiste d’abord à faire de la psychoéducation sur le stress.

L’étape suivante est le rétablissement de l’équilibre. Le repos est une option importante en cas de plaintes liées au stress. En tant que médecin généraliste, vous pouvez privilégier un congé de maladie de 2 à 3 semaines plutôt que la prescription de psychotropes. 

Ce n’est que lorsque votre patient a pu se reposer qu’il est possible d’envisager de nouvelles interventions.

Cas exceptionnels

De manière tout à fait exceptionnelle, il se peut que votre intervention non médicamenteuse puisse être combinée avec une psychopharmacologie. Il est dans ce cas essentiel d’aider le patient à faire un usage rationnel et adéquat des psychotropes. 

Exemple : À titre exceptionnel, un traitement médicamenteux peut compléter la prise en charge de troubles du sommeil qui sont liés à des plaintes liées au stress. On peut alors utiliser :

Benzodiazépine de durée de vie moyenne 

Type (lormetazepam loramet) ou Loprazolam (dormonoct) 1 ou 2 mg (selon le poids — choisissez la dose la plus faible et le plus petit conditionnement — maximum pour 1 semaine). En cas d’utilisation supérieure à 1 semaine, on constate une efficacité réduite (tolérance) — et la possibilité d’une dépendance physique et psychologique déjà à partir de 2 semaines d’utilisation. Désavantage : le plus petit emballage comprend 30 comprimés et coûte entre 5,50 EUR et 8 EUR.

Z-drug (zolpidem) 

Maximum 10 mg (5 mg chez les personnes âgées).
Il n’y a toutefois pas de valeur ajoutée par rapport aux benzodiazépines et le coût est plus élevé. Le seul avantage : il existe un emballage de 10 comprimés (3,82 €).

En vue d’apaiser certains signaux physiologiques liés au stress (comme les douleurs à la nuque, les crampes d’estomac, l’anorexie ou les palpitations), vous pouvez être amenés à prescrire toutes sortes de médications pour lesquelles il n’existe pas de données scientifiques (type déanxit, sulpiride ou même des anxiolytiques en journée).

La médicalisation peut temporairement et partiellement apaiser l’incendie pendant que le feu continue à couver. La responsabilisation douce, mais ferme de votre patient pour l’inciter à identifier et à mettre en place des solutions non médicamenteuses pour ses plaintes liées au stress constitue un défi majeur.

Des consultations de suivi

Prévoyez plusieurs consultations de suivi pour les plaintes liées au stress. En particulier, il est important de prévoir une consultation de suivi après une semaine en cas de traitement médicamenteux pour évaluer l’efficacité, les effets secondaires et planifier le suivi de la prise en charge.

Phytothérapie

Dans le Répertoire commenté des Médicaments figurent un certain nombre de médicaments qui contiennent des extraits de plantes, notamment dans le chapitre « Hypnotiques, sédatifs, anxiolytiques ». Elles ont fait l’objet d’une procédure d’enregistrement simplifié vu :

• Leur usage traditionnel: il n’y a pas suffisamment de preuves provenant d’essais cliniques, mais leur efficacité est plausible et il a été démontré qu’elles ont été utilisées de cette façon de manière sûre pendant au moins 30 ans, dont au moins 15 ans en Union Européenne ;
• Ou leur usage bien établi: il existe des données bibliographiques fournissant une preuve scientifique de leur efficacité et de leur sécurité lorsqu’elles sont utilisées de cette manière, et couvrant une période d’au moins 10 ans en Union européenne.

Des compléments alimentaires et des dispositifs médicaux à base de plantes sont également disponibles avec mention d’un effet favorable sur le sommeil, l’anxiété et le stress.

À l’heure actuelle, on n’a pas observé d’effets indésirables à long terme (dépendance, tolérance) lors de l’utilisation de ces plantes. Mais leur administration ne doit pas faire oublier au patient l’importance des mesures non médicamenteuses, de la recherche et de la prise en charge de la cause de ses plaintes.

Quand le traitement devient addiction

Les BZD ne doivent de préférence pas être prescrites plus de 1 à 2 semaines, car elles induisent ensuite un phénomène de tolérance et d'addiction. Il est donc important de fixer une date de fin de prise des BZD dès leur instauration.

Ce qui commence par être une solution « temporaire » finit souvent par poser des problèmes.
En raison de l'apparition rapide d'un phénomène de tolérance, à partir d'une semaine déjà, les BZD ne remplissent plus leur fonction de « sédation ». L'addiction physique et psychologique apparaît rapidement et fait alors de la « solution temporaire » un problème dont il est difficile de se débarrasser (entre autres en raison des symptômes de sevrage, par exemple, les insomnies et les angoisses).

Pour de nombreuses raisons, votre patient peut en être arrivé à prendre des BZD de manière régulière et continue :

• Une prescription adéquate et indiquée a débouché de manière inattendue sur une prise chronique ;
• Les BZD ont été instaurées à l'hôpital ;
• Un collègue (ou vous-même) avez, il y a longtemps de cela, prescrit des BZD...;
• Dans les MRS et autres établissements, il y a eu pression (de la part des soignants/des familles) pour prescrire ou continuer à prescrire des BZD ;
• La prise des BZD a été arrêtée (partiellement ou totalement), mais le patient a « rechuté ».

Pour qui envisager un sevrage ?

Chez les patients qui prennent des BZD de manière chronique, il est toujours indiqué de les arrêter, même si cela n'est pas toujours évident.

Envisagez en tout cas le sevrage des BZD chez les patients qui :

• Ne prennent qu'une dose limitée de BZD ;
• Ont pris des BZD pendant une durée limitée ;
• Ont reçu des BZD pour un problème léger ;
• « Fonctionnent relativement bien » ;
• Ne présentent pas de comorbidité psychiatrique importante ;
• N'ont pas d'addiction à d'autres substances.

Mais même dans les cas plus complexes, le sevrage reste toujours indiqué !

Les 3 phases de la motivation

Pour arriver à ce que votre patient arrête la prise chronique de BZD, en tant que médecin, vous devrez passer par trois phases qui exigent d'être suivies dans un certain ordre chronologique.

• La phase 1 exige surtout d'être attentif et de prendre des initiatives en qualité de médecin généraliste : il faut aborder le problème et faire de l'éducation à l'usage des médicaments.
• Pendant la phase 2, votre patience sera mise à rude épreuve : des interventions motivationnelles vous permettront de faciliter le processus de maturation de votre patient. Pour de nombreux médecins généralistes, il s'agit de la phase la plus difficile, étant donné que le processus de maturation peut être long et qu'il repousse la récolte des fruits de vos interventions pourtant judicieuses.
• Pendant la phase 3, vous pourrez enfin récolter les fruits du processus de motivation : la désintoxication progressive.

L’importance de l’empathie

Aucun arbuste, ni aucun arbre ne poussent plus vite parce qu'on tire dessus. Créer des conditions fertiles, par contre, fait des miracles. Une implication empathique et exploratoire offre à vos patients les meilleures conditions et partant les meilleures chances de développer leur motivation intrinsèque. Respectez toujours le rythme (« la saison ») de votre patient. Cela peut signifier devoir vous montrer très patient. Les fruits ne peuvent pas être cueillis dans l'immédiat.

Votre attitude en tant que médecin généraliste est toujours une attitude d'empathie (et non « confrontante »). Vous n'agissez jamais au détriment de votre relation médecin/patient et vous respectez le rythme de votre patient.

N'entrez jamais en conflit avec votre patient, par exemple en lui refusant une nouvelle prescription (vous n'essayeriez alors que d'arracher un fruit pas encore mûr de l'arbre, ce qui ne peut que rendre amer les deux parties).

Rassurez aussi le patient sur le fait que vous lui ferez une prescription lorsqu'il estimera que c'est nécessaire. Essayez malgré tout d'avoir cet entretien avec votre patient. Vous accompagnez le processus de maturation et faites donc aussi un travail utile, même si votre patient n'est toujours pas mûr après une ou plusieurs consultations.

Répéter sans harceler

Répétez vos conseils/préoccupations, encore et encore. Cela vous permet de montrer clairement à votre patient que vous entretenez ce processus, et de lui montrer que vous considérez qu'il s'agit de quelque chose d'important pour lui. La répétition offre en outre l'avantage de pouvoir explorer à plusieurs reprises ce que votre patient aura retenu des interventions précédentes pour ajuster votre plan d'action.

Par contre, revenir sur ce thème à chaque consultation n'est pas bénéfique pour votre relation médecin/patient. Le mieux est de convenir avec votre patient du moment où vous reviendrez sur le sujet. Éventuellement, vous pouvez aussi indiquer à votre patient à quelle fréquence vous reviendrez sur ce point. Par exemple, au moment du renouvellement d'une prescription ? Une fois par saison ? Deux fois par an ?

Responsabiliser le patient

En tant que médecin généraliste, vous responsabilisez votre patient : c'est lui qui, au final, doit décider de résoudre le problème ou de tout laisser en l'état (n'oubliez pas que votre but est de le motiver, pas de le forcer à être motivé). Vous ne pouvez obliger votre patient à rien : il reste maître de sa vie et de sa qualité de vie.   
En votre qualité de médecin, vous tenez les rênes du processus en répétant vos conseils et vos préoccupations à son sujet et en explorant de manière empathique ce que votre patient en retient dans le cadre d'un éventuel changement.

Aptitudes du médecin qui augmentent la motivation

• Proposer une discussion ouverte
• Accepter l'apport du patient
• Agir comme un coach
• Écouter au lieu de dire comment cela doit être ou ce qu’il faut faire
• Poser des questions ouvertes (pas de réponses oui/non)
• Se concentrer sur les phrases ambivalentes
• Accepter l'ambivalence comme quelque chose de normal
• S'intéresser aux ambivalences des deux côtés
• Faire prendre conscience au patient des conséquences sur le plan personnel
• Donner un feed-back constructif plutôt que destructeur
• Éviter les confrontations forcées
• Éviter de corriger/rectifier le patient
• Inviter (ne pas forcer) à voir les choses sous un autre angle
• Persuader de manière subtile et prudente
• Demander au patient de formuler sa motivation de changement
• Éviter d'imposer quelque chose au patient
• Soutenir l'idée que le patient peut changer
• Ne pas trop mettre l'accent sur le « diagnostic »
• Partir du propre choix du patient
• Approche objectivante
• Réfléchir à sa réaction face à une résistance
• Demander au patient de formuler des solutions
• Donner des conseils sans engagement
• Donner de l'espoir
• Montrer que vous compatissez
• Adopter une position paradoxale (par exemple : « Vous voulez donc prendre cette pilule jusqu'à la fin de vos jours ? »)

Quelques questions à vous poser

Avant d'aborder le problème avec votre patient, posez-vous quelques questions préparatoires... la motivation de votre patient à arrêter commence toujours par un médecin généraliste motivé aussi !

• « Quelle(s) est/sont la/les benzodiazépine(s) que je prescris, à quelle dose, à quelle fréquence et depuis quand ? »
• « Quelle était l'indication initiale ? »
• « Quels sont les arguments ou les indications actuelles qui justifient ce traitement ? »
• « Quelle éducation à l'usage des médicaments a reçue le patient au moment de l'instauration de ce médicament ? Les avantages et inconvénients de ce médicament ont-ils été rediscutés ultérieurement ? »
• « Ai-je déjà fait une tentative de sevrage avec ce patient et, le cas échéant, pour quelles raisons a-t-elle échoué ? »
• « Quelles sont mes raisons, en ma qualité de médecin généraliste, pour ne pas aborder le problème (éducation à l'usage des médicaments) ? »

Osez aborder le problème

La prise chronique de BZD est un comportement qui, beaucoup plus que d'autres comportements malsains, dépend de la vigilance et de la motivation du médecin à aborder le problème. Les patients ont rarement conscience des inconvénients liés à cette habitude, qu'ils ne considèrent souvent pas comme délétère ou comme une addiction.

Le simple fait d'aborder le problème et d'informer votre patient (éducation à l'usage des médicaments) est déjà lié à un taux de réussite relativement élevé (et souvent sous-estimé) ! Dans ce cadre, votre confiance et votre conviction, en tant que médecin généraliste, du bien-fondé et de la faisabilité du sevrage des BZD pour votre patient sont toutefois importantes. Si vous en doutez vous-même ou si votre attitude est ambiguë, vous diminuez considérablement les chances de réussite. Votre initiative et votre vigilance font la différence.

Mieux vaut prévenir que… sevrer

Motiver votre patient à arrêter la prise chronique des BZD n'est pas évident et exige de vous, en qualité de médecin généraliste, du courage et de la motivation.

Éviter la prise chronique de BZD (par une prescription adéquate et rationnelle), vaut également la peine : pour de nombreuses raisons, il vaut mieux prévenir la prise chronique des BZD que de devoir l'arrêter.

Une prescription adéquate et rationnelle des BZD repose toujours sur 2 paramètres :

1. Le choix adéquat des situations dans lesquelles il est sensé compléter le traitement par un traitement médicamenteux. Ce choix est important, parce que les BZD ne favorisent pas le « processus de guérison » de votre patient.
2. La prescription rationnelle de psychotropes nécessite que vous informiez suffisamment le patient des avantages et des inconvénients de ce type de médicaments et que vous conveniez d'emblée de la durée de ce traitement médicamenteux.

BZD : une addiction particulière

Motiver les patients à adopter un comportement bénéfique pour leur santé représente toujours un défi. Contrairement à la motivation de votre patient à arrêter de fumer, à avoir une activité physique, à avoir une alimentation saine... un patient qui prend des BZD de manière chronique se présentera rarement à vous avec un problème que vous pourrez clairement lier à la prise des BZD.

Les exceptions à ce niveau peuvent être : les chutes et la fatigue. Quand votre patient (qui prend des BZD de manière chronique) vous consulte avec des problèmes de ce type, vous pouvez vous servir de ces problèmes pour évoquer avec lui sa consommation chronique de BZD. Tout comme, p. ex., des symptômes d'essoufflement vous permettent d'aborder le problème du tabagisme chronique.

La peur des chutes ou les incidents de chute constituent également une bonne manière d'aborder les avantages liés au sevrage des BZD. Par la somnolence et le relâchement musculaire qu'elles induisent, les BZD augmentent en effet le risque de chute.

Cela veut dire que mettre sur la table la question du sevrage des BZD et aborder le problème demande de votre part, en tant que médecin, du courage, de la motivation et du temps. L'initiative à ce niveau vient rarement des patients. Dans les problématiques liées aux addictions, il est rare que les « toxicomanes » (s'ils n'y sont pas encouragés par des proches) demandent d'eux-mêmes qu'on les aide à arrêter. Dans ce genre de problématique, l'initiative doit le plus souvent venir de l'extérieur.

Est-ce votre rôle ? Oui !

En votre qualité de médecin généraliste, vous êtes un thérapeute qui s'engage à débarrasser son patient des symptômes avec lesquels il se présente chez vous et généralement, ce sont les patients qui mettent leurs problèmes sur le tapis.
Quand, en votre qualité de médecin, vous abordez le problème de la prise chronique de BZD, il est donc normal que vous ayez le sentiment de rajouter un problème à votre patient. Cela peut, indûment, générer en vous le sentiment que le faire est contraire à votre mission de thérapeute.

Il y a pourtant de nombreuses raisons pour lesquelles, en votre qualité de thérapeute, vous rendez service à votre patient en abordant avec lui le sujet du sevrage des BZD.

Qui plus est, le fait que les patients n'abordent pas d'eux-mêmes le problème de l'arrêt des BZD ne veut pas dire pour autant qu'ils ne sont pas désireux de les arrêter.

BZD = tabagisme ?

Les patients n'ont souvent pas conscience des inconvénients liés à la prise chronique de BZD et la considèrent donc rarement d'eux-mêmes comme un problème. À ce niveau, la prise de BZD est très différente par exemple, du tabagisme.         
De ce fait, aborder le sujet du « sevrage des BZD » et aborder celui de « l'arrêt du tabagisme » sont 2 choses très différentes.

De nombreuses campagnes font que, de manière générale, la population sait que fumer est mauvais pour la santé. Dans le cas des BZD, il en va tout autrement. Vous ne pouvez pas partir du principe que les patients ont conscience des effets négatifs des somnifères et des calmants : ici, en tant que médecin généraliste, vous pouvez déjà faire une grande différence.

Le fait qu'un patient n'aborde pas de lui-même la problématique du sevrage ne vous apprend rien, par définition, sur sa motivation. Il est fort probable, en effet, que le patient n'ait tout simplement pas conscience que la prise chronique des BZD est une mauvaise habitude (ou même une addiction) nocive pour sa santé.

Et si le patient a déjà essayé d’arrêter ?

Pensez aussi qu'une tentative passée d'arrêter les BZD qui a échoué ne fournit que peu d'indications sur la motivation ou les chances de réussite d'une nouvelle tentative de sevrage chez un patient. Et l'inverse est même parfois vrai : car dans ce cas, le patient a cette fois bien conscience de son « problème ». Votre accompagnement vers l'arrêt progressif peut faire une grande différence... Chez ces patients, vos interventions motivationnelles seront importantes.

Un outil utile : la lettre « Stop »

Grâce à des interventions comme la lettre STOP, vous pouvez faire d'une pierre deux coups et en même temps contacter et informer vos patients pour lesquels vous pensez que le sevrage des BZD serait indiqué. Cette intervention connaît un taux de succès énorme ! À quel taux de réussite pourriez-vous vous attendre d'une intervention du même type dans l'arrêt du tabagisme ?

Conseils de communication sur la manière d’aborder le problème 

Mentionner à votre patient que vous vous rendez bien compte qu'il peut avoir l'impression que vous lui rajoutez un problème, peut créer l'espace nécessaire à la psychoéducation relative à l'usage des médicaments. Peu de patients se montrent négatifs face aux interventions suivantes :

• « Vous allez sans doute être surpris, j'en ai bien peur, mais j'aimerais vous parler des somnifères/calmants que vous prenez... Est-ce que vous aimeriez que je vous explique pourquoi j'aimerais vous en parler ? »
• « Si je veux le faire, c'est parce que je pense que vous n'avez pas vu le problème s'installer. »
• « J'aimerais reparler avec vous des somnifères/calmants. Cela va sans doute vous surprendre étant donné que vous les prenez depuis si longtemps déjà… mais j'insiste. Est-ce que vous me permettez de vous expliquer pourquoi je me permets de vous en parler maintenant ? »

Quand vous abordez ce problème, vous le faites dans le cadre de votre implication et de vos préoccupations en tant que médecin. Cela vaut la peine de l'expliquer à votre patient. Votre attitude en tant que médecin généraliste est toujours une attitude d'empathie (et non confrontante). Exemple : « En fait, je m'inquiète par rapport aux somnifères/calmants que vous prenez maintenant depuis déjà un certain temps. Je suppose que cela vous convient, sinon bien sûr, vous ne les prendriez plus… Puis-je vous expliquer en quoi cela me gêne que vous les preniez depuis aussi longtemps ? »

Mieux vaut explorer que réfuter les « arguments types » de vos patients

L'exploration empathique de la résistance ou de la vision de votre patient ne signifie pas que vous êtes d'accord avec ses contre-arguments. Il est en effet beaucoup plus sensé d'explorer ces « contre-arguments » que de les réfuter ou de conclure que chez ce patient l'arrêt n'est pas une option : explorer, c'est « désinfecter ».

L'exploration du vécu du patient doit se faire de manière acceptable et empathique, surtout en ce qui concerne la résistance à l'arrêt. En procédant de la sorte, vous pouvez explorer, ensemble avec votre patient, ce que représente pour lui la prise chronique de BZD et identifier les barrières au sevrage.    

Vous pouvez aussi anticiper les arguments types du patient à l'aide du document : caractéristiques de la prise chronique de BZD. Ce document replace toute une série d'arguments types dans le contexte de la prise de BZD.

Exemples d’arguments types… et de réponses possibles

Argument type 1 : « Vous savez, ça me convient très bien comme ça docteur… ça ne peut pas être mauvais quand même. »

Réponses possibles : « Vous avez le sentiment que cela vous convient bien/que cela ne peut pas vous faire de mal… Je suis bien sûr content(e) d'entendre que cela ne semble pas vous poser de problèmes ou très peu. Je suppose que vous devez être étonné que je vous dise que je m'inquiète par rapport à ce médicament que vous prenez depuis maintenant si longtemps... ou pas ? »

« Vous avez le sentiment que cela vous convient/que cela ne peut pas vous faire de mal… Vous n'avez donc aucun des effets indésirables que j'ai cités ? Dites-moi ? »

Argument type 2 : « Chez moi, il fait encore de l'effet, car si je ne le prends pas, je ne peux pas dormir ! »

Réponses possibles : « Oui, bien sûr, je vous crois quand vous dites que sans votre petit comprimé, vous avez des difficultés à vous endormir. Et que vous concluez de ce fait que ces pilules vous aident à vous endormir... je comprends, c'est logique…
Mais dans les études, on constate souvent que quand on arrête brutalement de prendre un médicament, on voit apparaître ce qu'on appelle des symptômes de sevrage qui sont justement, p. ex. de gros problèmes de sommeil ou des angoisses. C'est pourquoi nous ne conseillons jamais d'arrêter brutalement de prendre un médicament, mais plutôt de l'arrêter progressivement... Cela vous effraie quand je vous parle des symptômes de sevrage ? »

« Vous avez le sentiment que mes préoccupations concernant les médicaments ne vous concernent pas... alors pouvez-vous m'aider à comprendre pourquoi je ne devrais pas m'en inquiéter dans votre cas ? » (question à poser sur un ton curieux et empathique)

Argument type 3 : « Je les prends depuis déjà tellement longtemps… »

Réponse possible : « Oui, c'est vrai que vous les prenez depuis déjà très longtemps… au point qu'on en oublierait même presque qu'il s'agit de médicaments... et après tout ce temps, tout à coup, je débarque avec mes gros sabots pour vous parler des risques qu'il y a à les prendre... je suppose que cela vous surprend, non ?! Dites-moi ? »

Argument type 4 : « Mon médecin précédent m'a dit que je ne devais jamais les arrêter… »

Réponses possibles : « Oui... mais la médecine évolue et nous découvrons sans cesse de nouvelles informations... Je sais que cela doit vous paraître illogique que je m'inquiète à propos de ces médicaments alors que votre médecin précédent semblait avoir toute confiance en eux... dites-moi ?! »

« Il n'est en effet pas recommandé d'arrêter de prendre un médicament du jour au lendemain, c'est tout à fait vrai. Si nous décidons, ensemble, d'arrêter ce traitement, vous devrez diminuer votre prise du médicament progressivement et je vous accompagnerai dans ce processus en suivant les choses de près... Ça vous convient si je continue à vous parler d'arrêter ce médicament ? Ou qu'en pensez-vous ? »

Informer peut-il suffire ?

Aborder le problème et faire de l’« éducation à l'usage des médicaments » est une intervention nécessaire et très importante (phase1). Parfois (et même souvent étonnamment), cette information suffit pour que le patient se rende compte de son problème et demande de voir comment il pourrait faire pour se sevrer. Concrètement, le mot d'ordre, c'est un sevrage progressif et accompagné : votre patient est prêt à être cueilli. Vous pouvez alors mettre en place un plan de sevrage concret (phase 3).

Dans la majorité des cas, une intervention minimale ne suffit cependant pas pour faire mûrir suffisamment le patient et le rendre prêt à être « cueilli ». Dans ce cas, vos interventions motivationnelles sont nécessaires pour aider votre patient à « mûrir » (phase 2). Tout comme c'est le cas pour la majorité des fruits, il n'y a pas de sens à vouloir les cueillir pour les manger s'ils ne sont pas mûrs... Respectez donc toujours aussi le rythme de votre patient : s'il n'est pas mûr pour être « cueilli » (= motivé et convaincu de vouloir se sevrer par lui-même), le rôle qui vous est dévolu est celui de faciliter son processus de maturation.

L’objectif de la phase 2 : la motivation intrinsèque

Après avoir fait preuve de vigilance et d'initiative au niveau de l'abord du problème avec votre patient (phase 1), votre tâche consiste surtout, en tant que médecin généralise, à faciliter le processus de maturation de votre patient.

Vous avez pris le pouls (phase 1) et votre patient n'était pas encore mûr pour être « cueilli » (phase 3). Ce n'est que lorsque votre patient sera intrinsèquement motivé à arrêter qu'il sera suffisamment « mûr ». Pendant la 2^e phase, votre intervention sera donc axée sur l'accroissement de la motivation intrinsèque de votre patient.

NB : mettre votre patient sous pression est le meilleur moyen de lui insuffler une « motivation forcée » qui ne constitue pas une bonne base si votre objectif est un changement de comportement durable. Dans le même ordre d'idée, lui faire peur ne mène le plus souvent pas non plus à un changement durable.

3 émotions de base qui aident

La motivation intrinsèque de votre patient ne peut se développer que s'il est satisfait aux besoins/émotions de base suivants :

• Autonomie: « Je choisis moi-même en tant que patient. »
• Solidarité relationnelle: « Mon médecin généraliste m'aide. »
• Compétence: « J'en suis capable ! »

En accordant de l'attention à ces besoins de base de votre patient, vous facilitez son « processus de maturation ». Vous lui offrez une pousse à faire grandir et vous lui fournissez en même temps l'eau et la lumière nécessaires.

Le cercle motivationnel : vers la décision d’arrêter

On trouve énormément de matériel sur les entretiens motivationnels. Dans le cadre d'une pratique de médecine généraliste, le « cercle motivationnel » de Prochaska et DiClemente permet des interventions sensées.   

Le cercle motivationnel décrit les étapes que traverse un patient pendant son processus de maturation » jusqu'au changement de comportement (donc ici l'arrêt des BZD).

Le modèle divise le processus de maturation en plusieurs phases. La « phase de maturation » comprend des interventions spécifiques et ciblées que vous pouvez mettre en place en tant que médecin généraliste pour augmenter la motivation intrinsèque de votre patient et lui offrir une terre nourricière pour mûrir...

Placez votre patient dans une des phases suivantes. La « phase de maturation » dans laquelle se trouve votre patient, détermine les conditions que vous pouvez mettre en place pour « booster » le processus de maturation.

La « précontemplation »

 Caractéristiques de cette phase

Votre patient ne reconnaît pas le problème et n'envisage pas d'arrêter les BZD. Le patient se trouve en phase de « précontemplation » : à ce niveau, il n'y a pas (encore) d'intention de changement (arrêt des BZD).

Le patient a néanmoins conscience qu'il y a un problème (il ne connaît pas les désavantages/risques/effets indésirables des BZD) ou nie le problème (le patient n'identifie pas le problème comme étant le sien et réagit avec des arguments types). Continuez à vous concentrer sur l'abord du problème : éducation à l'usage des médicaments (phase 1).

Outils et interventions

• Vous pouvez demander à votre patient de compléter le document caractéristiques de la prise chronique de BZD. Il s'agit là d'une manière à faible seuil de conscientiser votre patient au problème        
• Votre seul objectif est de l'informer : explorez sa résistance et n'entrez pas dans la discussion.

Des interventions paradoxales (par exemple: « Est-ce que je comprends bien que vous me dites que vous voulez continuer à prendre ces médicaments jusqu'à la fin de votre vie ? ») peuvent néanmoins parfois aider à entamer une discussion sur ce sujet avec votre patient.

La contemplation

Caractéristiques de cette phase

Votre patient reconnaît le problème et envisage d'un jour arrêter les BZD. Pour l'instant, le patient n'a cependant pas de projets concrets d'arrêter. Le patient se trouve dans la phase de contemplation : à ce moment du processus de maturation, le patient a déjà l'intention de changer son comportement (arrêter les BZD).

Le patient se rend compte qu'il a un problème, il a pris au sérieux votre éducation à l'usage des médicaments et l'applique à lui-même. La motivation d'y faire quelque chose est présente, quelque part, mais il n'en est pas encore au stade de l'action. Votre patient n'est pas encore suffisamment mûr (motivation intrinsèque) pour être cueilli (arrêter) : respectez le rythme de votre patient…

Outils et interventions

Pendant cette phase, vous pouvez déjà informer votre patient (= faire une proposition) sur la manière dont peut se dérouler son sevrage, mais sans décider à sa place du moment où il débutera. Vous offrez à votre patient un sarment qui accompagne sa croissance dans une certaine direction, mais vous ne tirez pas dessus.

Pour cela, vous pouvez lui remettre la brochure Je veux arrêter les somnifères.

Stimulez votre patient à continuer à mûrir en explorant largement ses ambivalences et ses hésitations. Explorer et expliciter ont également un effet désinfectant.

Questions et outils qui peuvent être utiles dans le cadre de cette exploration :

• A-t-il déjà réussi à se débarrasser d'habitudes dont il voulait se débarrasser ?
• Que fait le patient pour limiter la prise des BZD à leur dose actuelle ?
• Examinez si le patient peut se fixer, lui-même, un délai dans lequel il souhaite agir.
• Les pour et les contre et l'échelle de motivation ou encore le questionnaire BENDEP (en ligne sur http://www.addictauvergne.fr/echelle-addiction/ecab-benzodiazepines/).
• Complimenter votre patient pour les pas déjà franchis a toujours du sens et s'avère bénéfique pour la relation médecin-patient : « Je suis content(e) d'entendre que vous avez pris conscience que prendre des BZD n'est pas bon pour votre santé. Vous avez franchi une étape importante… »

La décision

Caractéristiques de cette phase

Votre patient a des projets concrets d'arrêter (= phase de décision). Informez votre patient que l'arrêt des BZD ne peut pas se faire du jour au lendemain, mais qu'ensemble, vous allez étudier la meilleure manière d'arrêter le médicament.

Outils et interventions

• Vous pouvez informer votre patient en lui remettant la brochure Je veux arrêter les somnifères.
• Comment mettre en place concrètement le sevrage est expliqué dans la phase 3.
• Stimulez votre patient à continuer à mûrir en explorant largement ses ambivalences et ses doutes (toujours présents) : pourquoi votre patient hésite-t-il encore aujourd'hui (ici et maintenant) à arrêter ?
• Explorer et expliciter ont également un effet désinfectant. En explorant les hésitations et les ambivalences, vous pouvez aussi déjà identifier les pièges et les éliminer.
• Un outil qui peut vous aider dans cette exploration est par exemple l'échelle de motivation.
• Cette exploration vous amènera probablement à utiliser l'outil bilan: quelles sont les charges et les capacités de résilience de votre patient et comment sécuriser cette balance dans le cadre d'un sevrage (qui va forcément augmenter la charge du problème). 
• De quelle manière le patient peut-il s'aider suffisamment lui-même ? Comment le patient peut-il gérer (coping) les situations stressantes ?
• Dressez l'inventaire du soutien social dont il peut bénéficier et mettez l'accent sur l'autorécompense.
• Quelles sont les difficultés que prévoit de rencontrer le patient et comment pense-t-il pouvoir y faire face ? Comment peut-il augmenter sa résilience ?
• À quoi se raccrochait le patient précédemment pour se débarrasser de ses mauvaises habitudes ?

Zoom sur le schéma 5’

Cherchez des alternatives pour les situations dans lesquelles le patient aurait tendance à simplement reprendre son médicament à l'aide du schéma 5’.

Les schémas 5’ sont des enregistrements de causalités que le médecin apprend au patient à remplir afin de lui permettre d'établir des liens entre les événements ou les circonstances qui déclenchent un certain comportement (p. ex. prendre des BZD).
Dans un schéma 5’, un événement spécifique peut être examiné à la loupe : chaque situation peut être analysée comme une chaîne : Circonstances – Pensées – Émotions – Comportement - Conséquences. Cette analyse donne une meilleure idée de la raison pour laquelle un comportement donné persiste.

Dans ce cadre, il est important qu'en tant que médecin, vous sachiez que les « Pensées » et le « Comportement » de votre patient constituent des points d'entrée pour initier le changement. Encourager votre patient à trouver des alternatives au niveau de ses pensées et de son comportement peut donc constituer une intervention appropriée !
Peut-il entrevoir la situation autrement ?
Peut-il adopter un autre comportement qui aurait des conséquences (positives) similaires et/ou moins de conséquences négatives ?

Cueillir les fruits

Quand votre patient déclare de lui-même vouloir commencer le processus de sevrage (motivation intrinsèque), il est mûr pour être « cueilli » !

Pour ce faire, armez-le avec toutes les précautions nécessaires pour le processus qu'il entame et proposez-lui un schéma de sevrage médicamenteux.

Armer votre patient pour un sevrage réussi

• Informez votre patient que l'arrêt des BZD ne peut pas se faire du jour au lendemain, mais qu'ensemble, vous allez étudier la meilleure manière d'arrêter le médicament. Dites-lui aussi qu'une rechute ou un écart constituent plutôt la règle que l'exception. Rechute : dans la majorité des cas, la personne n'est pas capable, dès la première tentative, de consolider les premiers résultats atteints. Les rechutes sont fréquentes et ne fournissent pas d'informations sur les chances de réussite lors d'une nouvelle tentative : bien au contraire. Une rechute vous apprend à mieux reconnaître les pièges – et donc aussi de les anticiper lors d'une prochaine tentative. Le nouveau comportement doit s'intégrer dans la vie du patient et être lié à d'autres activités - ce n'est pas évident... Discuter du risque de rechute dès le début avec le patient permet de prévenir la honte qu'il pourrait ressentir si cela devait lui arriver.
• Invitez votre patient à faire son propre « bilan » et à discuter de l'impact d'une charge plus lourde. Le processus de sevrage des BZD représente temporairement une lourde charge ! Au fil de ce processus, vous pourrez en anticiper les pièges et vérifier comment accroître la résilience de votre patient. Explorer et expliciter ont également un effet désinfectant.
  • Que peut-on faire pour accroître la résilience ?
  • Que peut-on faire pour diminuer la charge ?
  • Qu'est-il possible de faire par rapport au type de personnalité ? Au niveau des stratégies de coping ?

Le sevrage médicamenteux

Le sevrage médicamenteux des BZD doit se faire de préférence progressivement.

Le sevrage médicamenteux exige un suivi très strict : prévoyez donc aussi des consultations de suivi !

Pendant les consultations de suivi, continuez à armer votre patient pour un bon sevrage. Vous pouvez également lui expliquer que les symptômes de sevrage sont tout à fait normaux : vous pouvez tranquilliser votre patient en lui disant que ces symptômes vont disparaître avec le temps et qu'ils sont le signe du dur travail qu'il fait pour se sevrer efficacement.

Mettez le patient en garde contre le fait qu'il ne doit pas se sevrer trop rapidement : car cela augmente les symptômes de sevrage, ce qui peut donner au patient le sentiment qu'il « n'arrive pas » à arrêter.

Symptômes du sevrage

Les patients dépendants des BZD présentent les symptômes de sevrage suivants :

• Symptômes de sevrage physiques : tremblements, élévation de la tension artérielle, transpiration, agitation, angoisses et problèmes de sommeil (insomnie de rebond). Ces symptômes sont dus au sevrage pharmacologique. L'insomnie de rebond ou l'angoisse conforte le patient dans sa conviction que son problème de sommeil ou d'angoisse n'est pas « terminé.
• Symptômes de sevrage mentaux/psychologiques : l'envie ou le besoin compulsif de reprendre des BZD (craving).
  Ces symptômes s'expliquent par le fait que le patient attribue alors une « bonne nuit de sommeil » aux BZD. Les gens qui prennent des somnifères n'arrivent pas non plus facilement à arrêter de les prendre (même s'ils continuent à mal dormir malgré leurs somnifères). La dépendance psychologique aux somnifères s'installe rapidement…
  Vous comprenez que l'agitation de votre patient – face à l'anticipation d'une nuit difficile sans somnifère – ne favorise pas une bonne nuit de sommeil. Un cercle vicieux psychologique s'installe.

Dans le cadre de l'éducation du patient à l'usage des médicaments qui vous incombe, il est important d’expliquer aux patients que l'efficacité des BZD qu'ils ressentent est fortement liée à une dépendance psychologique d'une part et aux symptômes de sevrage d'autre part.

Un autre médicament ?

Donner un médicament supplémentaire de soutien n'a aucun sens. Il n'a été démontré pour aucun produit (antidépresseur, mélatonine, antiépileptique) qu'il était synonyme d'un bénéfice lorsqu'il était donné dans le cadre du sevrage des BZD en médecine générale.

Discutez avec votre patient de la manière dont il veut se sevrer : avec son propre médicament habituel (BZD) ou à l'aide d'un autre médicament (diazépam) ?

Attention aux patients âgés !

Chez les patients âgés, il est déconseillé de convertir en doses équivalentes (répertoire CRS), mais cette conversion peut être envisagée :

• En cas de prise de substances à courte durée d'action (de type triazolam) ;
• Si le patient prenait aussi des BZD pendant la journée ;
• En cas de symptômes de sevrage sévères lors d'une tentative précédente.

Exemples de schéma de sevrage

Ce lien peut vous aider à proposer un schéma de sevrage concret à l'aide du diazépam en 6 ou 12 semaines, choix qu'il vaut mieux faire en concertation avec votre patient.  
Voir aussi le Répertoire commenté des médicaments 10.1.1. 

En cas de sevrage avec le médicament habituel, diminuer de 10 à 20 % toutes les 2 à 4 semaines.

Outils pratiques d'éducation à l'usage des médicaments (phase 1)

• Caractéristiques de la prise chronique de BZD
• Brochure sur les somnifères et les calmants
• Questionnaire BENDEP
• Lettre STOP au titre d'intervention unique, sans suivi
• Lettre STOP avec lettre de suivi
• Brochure Je veux arrêter les somnifères

Outils pratiques à utiliser dans les interventions motivationnelles (phase 2)

• Caractéristiques de la prise chronique de BZD
• Questionnaire BENDEP 
• Sevrage - les pour & contre
• Brochure Je veux arrêter les somnifères
• Échelle de motivation du sevrage
• Outil bilan
• Schéma 5'

Outils pratiques d'accompagnement de la désintoxication (phase 3)

• Dépliant - Je veux arrêter les somnifères
• Outil bilan
• Intervention à l'aide du schéma 5’
• Aide à la conversion en cas de sevrage à l'aide du diazépam : http://www.benzo.org.uk/freman/bzsched.htm

• Brochure pour les patients : "Somnifères et calmants, pensez d'abord aux autres solutions"

InsomniE

• Cercle de l'insomnie
• Brochure insomnie et troubles du sommeil
• Journal du sommeil (version minimum)
• Journal du sommeil (avec exploration)
• Hygiène du sommeil
• Outil bilan
• Questionnaire des troubles du sommeil
• Questionnaire sur la santé du patient - PHQ-9 (version à imprimer)
• Questionnaire sur la santé du patient - PHQ-9 (pdf remplissable)
• Vérités & contre-vérités sur les anxiolytiques & sur les somnifères
• Intervention 5’
• Schéma comportemental 5'
• Technique de 'restriction du temps passé au lit'
• Technique de contrôle de stimulus

Anxiété

• Cercle anxieux
• Vérités & contre-vérités sur les anxiolytiques & sur les somnifères
• Outil bilan
• Questionnaire sur la santé du patient - PHQ-9 (version à imprimer)
• Questionnaire sur la santé du patient - PHQ-9 (pdf remplissable)
• Intervention 5’
• Schéma comportemental 5'

Stress

• Stress - Psycho-éducation
• Test - inventaire de burn-out - Maslach MBI

Consultation psycho-sociale

• Méthode IPAIA

Sevrage

• Symptômes de sevrage aux BZD
• Echelle de motivation du sevrage médicamenteux
• Caractéristiques de la prise chronique de BZD
• Lettre d'intervention unique
• Lettre de suivi
• Brochure "Je veux arrêter les somnifères"
• Sevrage - Pour & contre
• Fiche pratique pour les consultations

Anxiété

• Exercices de relaxation : http://www.jemerelaxe.com/relaxation-respiration
• Les troubles anxieux : http://www.psycom.org/Troubles-psychiques/Troubles-anxieux
• Les centres d’aides : http://www.cresam.be

STRESS, surmenage & burn-out

• https://www.stressburnout.belgique.be/fr
• http://www.fedweb.belgium.be/fr/bien_etre/risques_psychosociaux/stress
• http://www.emploi.belgique.be/publicationDefault.aspx?id=44193

Adressage / réorientation

• www.guidesocial.be
• https://www.bfp-fbp.be/fr/trouver-un-psychologue 
• Problèmes de santé mentale : http://www.lwsm.be et http://www.lbfsm.be
• Fédération belge des psychologues : https://www.bfp-fbp.be/fr

• Le courant cognitivo-comportemental
  • http://www.aemtc.ulg.ac.be
• Le courant systémique (comprenant les thérapies de couple et de famille)
  • http://www.abipfs.be
• Les thérapies centrées sur le client et expérientielles
  • http://www.afpc.be
  • http://www.fphe.be
• Le courant psychodynamique (incluant la psychanalyse)
  • http://www.psychanalyse.be
  • http://www.bsp-ebp.be 
  • http://www.vvgt.be/
  • http://www.bvrgs.be/ 
  • http://www.vvcepc.be/

Bien utiliser les BZD

• Les traitements médicamenteux de l’anxiété : http://www.cbip.be/tf/FR/TF_ANX.pdf
• Site Internet : www.farmaka.be
• Présentation sur les troubles anxieux (farmaka.be)

Sevrage

• Questionnaire BENDEP
• Aide à la conversion en cas de sevrage à l'aide du diazépam : http://www.benzo.org.uk/freman/bzsched.htm

Université de Gand

• Prof. Dr. Thierry Christiaens (médecin-generalist et pharmacologue clinique)
• Hanne Creupelandt
• Jan Callens
• Justine Callens
• Dr. Joke Pauwelyn
• Roland Rogiers
• Dr. Anke Thoen

ULB

• Prof Charles Kornreich ULB (psychiatre)
• Dr Anne Rogiers (chef de clinique adjoint CHU Brugmann)

En général: 

• www.farmaka.be
• www.bcfi.be
• www.gezondheidenwetenschap.be
• www.ebpnet.be

Insomnie:

• Aanpak van slaapklachten en insomnie bij volwassenen in de eerste lijn (WOREL, 2018)
• www.domusmedica.be: steekkaart slaapklachten en insomnie (2018)
• www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en-slaapmiddelen
• tf.farmaka.be/files/non_digitized/79_non_digitized_nl.pdf
• http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/slaapstoornissen
• Brochures VVGG / Slaap
• www.nhg.org/standaarden/samenvatting/slaapproblemen-en-slaapmiddelen

Anxiété: 

• www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst
• tf.farmaka.be/nl/frontend/indication-group/1/summary
• www.zorgpad-angst.be
• http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/angststoornissen
• Brochures VVGG / angst
• www.nhg.org/standaarden/samenvatting/angst

Stress:

• https://www.stressburnout.belgie.be/nl
• http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/stress-overspannenheid-en-burn-out
• Brochures VVGG/ stress_overspannenheid_burnout
• www.domusmedica.be/varia/docman-alles/publiek/praktijkdocumenten/steekkaarten-en-andere-hulpmiddelen/p-psychische-problemen/720-vragenlijst-overspanning-en-burn-out/file.html
• www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/behandeling_van_overspanning_0.pdf